１０６例腹腔镜手术治疗妇科疾病的体会
作者：逯彩虹 周艾琳 王海波
【摘要】目的：回顾１０６例腹腔镜下妇科微创手术中的经验体会，探讨腹腔镜手术在妇科疾病手术中临床应用价值及应用的广泛性。方法：对１０６例腹腔镜妇科手术及８２例传统妇科手术治疗结果进行回顾性与分析。结果：腹腔镜下妇科手术创伤小，应用范围广，技术易于掌握。【关键词】腹腔镜手术；宫内节育器；异位妊娠；卵巢囊肿；子宫肌瘤；子宫内膜异位症
【Abstract】Ｏbjective:To sum up experience and realization of 106 cases Laparoscopic surgerity in treating women diseases, and to investigate its clinical applicable value and applicable extension.Methods: 106 cases Laparoscopic women surgerity and 82 cases traditional surgerity were retrospectively summed up and analyzed.Results: Laparoscopic surgerity have good merits: little trauma、extensive application、 and easy mastery
【Key words】Laparoscopic surgerity; Intrauterine device; Ectopic pregnancy;Ovarian tumor; mypma of uterus ;Endometriosis
腹腔镜问世已有100多年，近几年来逐渐应用于妇科疾病中的治疗。由于腹腔镜设备昂贵、镜下操作技术尚未广泛推广掌握以及传统保守观念未能及时更新，所以腹腔镜手术一方面仅在少数省级有所开展外，大多数中低层医院此项技术仍是一片空白，另一方面主要应用于宫外孕，卵巢囊肿等简单手术的治疗，在妇科手术中尚未广泛推广。我院自从引进腹腔镜并开展其手术以来8个月以来，完成106例各种腹腔镜妇科手术，通过回顾性分析及经验总结，探讨腹腔镜在妇科手术中的微创应用价值，并倡导其广泛的应用前景。
1资料与方法
１.1临床资料2003年7月至2004年2月在我院共进行妇科手术治疗人次188例，其中经适应症筛查、病人自愿情况及条件行腹腔镜手术106例，传统手术82例。腹腔镜手术平均年龄343岁（16~69岁），已婚92人，未婚14人；传统手术平均年龄39７岁（22~72岁），其中已婚76例，未婚6例。
1.2手术方法
１.２.1两组疾病种类及手术方式
１.2.2手术方法硬膜外麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒腹部皮肤及外阴与阴道，铺无菌单，于脐部行05cm皮肤切口，气腹针穿刺成功后，注入ＣＯ２气体２３４７ml，气腹形成后，同样切10mmTrecar穿刺，置镜后探查盆 腹腔镜手术 传统术式宫内节育器（取出术） ３异位妊娠输卵管切除术（３例伴休克） １２ ２囊胚取除术 ２ ２卵巢肿物良性囊肿（剥出术） ２１ ３恶性肿物（子宫全切＋附件切除术） ０ ５子宫肌瘤及功血剥除术 ２５ ２７子宫次切除术 ２７ １９辅助阴式子宫全切术 １０ １４子宫内膜异位症保守手术 ２ １保留卵巢功能手术 ３ ３根治性手术 １ ０子宫内膜癌 ０ ６腹腔，于右麦氏点及对侧麦氏点各行第一及第二穿刺点，再次探查清楚后，主要依靠钝性分离粘连、单双极电凝及电切、剪切、腔内缝合等方法行异位内膜电凝、输卵管切除术，子宫肌瘤及卵巢囊肿剥除术，对于子宫次切除术，先用上述各种镜下方法处理双侧圆韧带、附件、子宫动静脉后，环行电切宫颈切除子宫，连续缝合前后返折腹膜包埋宫颈残端，然后广大一侧麦氏点至20mm，粉碎机旋割分次取出切除之肌瘤及子宫，对于辅助阴式子宫全切除术，前半部分操作同子宫次切除术，镜下松解盆腔各韧带及附件后，明显有利于以下阴式子宫切除步骤。
１.４统计分析两组之间在各研究观察指标之间采用T检验，不齐采用Ｑ检验。
2结果：各种妇科腹腔镜手术与传统手术比较(略)
3讨论
3.１腹腔镜在各种妇科手术治疗中的体会
3.１.１节育环异位发病率不高，但在临床上偶可碰到，多数是由于在哺乳期上环不慎所致且能及时发现，少部分是在上环多年不适偶行Ｂ超或取环时发现环早已异位，对于新鲜异位环，多数游离，镜下取出较容易，对于陈旧性异位环，由于粘连、包裹或嵌钝于肠管及其它盆腹腔脏器，则取出较困难，多数以开腹探查取出［１］。本研究中的3例异位环，其中2例为陈旧性异位环，１例被大网膜包裹，1例被包裹在阔韧带中并形成2cm×3cm大小脓性包块，镜下探查清楚后，局部钝性分离、电凝取出异位环，吸出脓液、清理脓腔，使病人免于因小小异位环而遭开腹之苦，镜下取环对病人损伤小，手术时间快，但手术是否成功取决于环异位部位，如嵌钝于肠管、膀胱及其它盆腹腔实质性脏器，损伤小，镜下取出环后修补，损伤大者开腹手术。
3.１.2腹腔镜在异位妊娠的早期诊断及治疗中起着非常重要的作用［２、３］，并可行各种手术，本例对１例伞端1例壶腹部近伞端妊娠采取完整囊胚取除术，12例因破口大无法修补者行输卵管切除术，其中3例破口大出血致病人休克，在积极抢救休克同时，成功镜下行大量积血清除术及输卵管切除术。在休克病人手术中，由于大量腹腔积血，病人对气腹耐受力差，注入量相对少，适量后穿刺时要尽量提高腹壁，以免损伤盆腹腔脏器，穿刺成功后，先尽快吸净腹腔内大量积血，待妊娠输卵管暴露后，迅速电凝破裂口止血，后行输卵管切除术，其镜下抢救病人时间快，明显优于剖腹探查术［３］，近几年，认为输卵管手术也是导致异位妊娠的一个重要原因，本观察中有１例行输卵管切除术后45d再次大网膜妊娠，镜下探查发现术侧输卵管断端有一清晰小口，其形成可能是由于电凝不牢固血痂脱落所致，也可能由于输卵管上皮再生能力强导致术侧输卵管再通，但其捡卵运卵功能丧失，故给我们的体会是：镜下一定要牢固电凝以防再次异位妊娠。
3.１.3单纯卵巢囊肿剥除术，镜下手术简单，刺破囊皮，吸出囊液，完整剥除囊皮。但对于术前Ｂ超提示：实质性肿物或囊实质性肿物，术中要根据镜下感官所见，质地软硬程度判断良恶性，最好结合冰冻病检结果尽量准确诊断，一旦确定恶性肿瘤后一般选择开腹手术，本研究中16例为单纯良性囊肿，其中一例发生卵巢囊肿蒂扭转，且孕4月余，较顺利行卵巢囊肿剥除术，术后积极保胎，住院6d痊愈出院，其中5例为畸胎瘤，先置腔内一自制无菌手套垃圾袋，术中刺破一小口后，迅速将畸胎瘤内毛发，牙齿等胚胎物装入垃圾袋，自扩大穿刺孔取出，反复冲洗盆腹腔，完整剥除囊皮，术中3例病检结果为恶性肿物，改开腹手术，腹腔镜下进行卵巢囊肿及其卵巢肿物良恶性确诊起者非常重要的作用［４］，对于良性囊肿，创伤小，对于孕期镜下手术对术后成功保胎也大有好处，对于恶性肿物也起到开腹术前进一步确诊的作用。
3.１.4子宫肌瘤剥除术镜下剥除及取出一般较顺利简单（详细步骤同前述）。子宫次全切除术中在处理子宫动脉时，一定先充分暴露其血管，然后牢固电凝对预防术后出血至关重要，本研究中27例子宫次全切除术中无一例发生术后大出血，经一段时间的镜下操作熟练掌握可顺利完成较大子宫的镜下次切除术，我们最大切除子宫大约如孕80余天大小，另外腹腔镜手术也扩大了阴式子宫全切术的手术范围，大家知道如子宫太大，阴式切除术中操作难度明显增大，对于较大子宫腹腔镜下先行圆韧带、附件、子宫动脉断裂、肌瘤剥除术或部分子宫电旋切除等手术操作明显可有利于阴道剩余手术部分的进行，且明显缩短手术时间。
3.１.5腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症及其分类的金标准，这是众所周知的，而且在镜下可实施各种内膜异位症手术，比如巧囊剥除术，异位病灶取出术及其根治术。
3.２腹腔镜手术的微创性及其广泛性体会
3.２.１从以上结果中可以看出各类腹腔镜妇科手术时间及出血量均短于或少于相应传统手术组，其主要原因在于创伤小，穿孔、电凝、电切等镜下操作要比传统开腹、关腹、缝扎等烦琐操作步骤要简便，这样便节省了大量时间，也明显减少了出血，另外还表现在术后排气时间短、下床活动早等特点、疼痛轻、术后发生肠粘连少等特点，因为镜下手术对胃肠道干扰轻，创伤小有关。其中3例二次腹腔镜手术时未看到任何粘连处、盆腔各脏器游离状态如第一次镜下探查所见；而传统开腹手术均会产生轻重程度不同的粘连。尽管腹腔镜手术术后常见由于气腹导致的胃脘部不适，肩部疼痛等副作用，但术后不久或出院前一般均可完全消失。从以上体会中我们感觉到：尽管镜下操作比传统开腹手术有一定的局限性，但若熟练掌握其技巧，完全可以完成常见的各种妇科手术，如较大子宫全切除术、异位妊娠破裂休克手术等。传统腹腔镜手术多采用全身麻醉，我们一般采用硬膜外麻醉；对于气腹耐受差的病人，有时加用静脉复合麻醉大部分可以使手术顺利完成，对于极少数年龄大的患者，或病人要求采用全身麻醉。
3.２.２腹腔镜手术的易掌握性由于腹腔镜手术目前是一种高新微创技术，开始一般医生望而生畏，其实这种担心主要来自于腹腔镜各种器械、各个部件的原理性能的操作，所以首先要经过短期专业培训，熟练掌握各部件的运做性能；其次镜下穿孔、电凝、电切等基本操作均较简单，关键是防止周围脏器损伤，需要助手的密切配合，最难掌握的是镜下缝合及打结，只要有传统手术的基本功底，一般在短期内均会很快掌握，尽管我们规模小，但我们人员经1个月外院短期培训后在短期内顺利独立完成80余例各种高难度腹腔镜手术也充分证明了这一点，尽管腹腔镜手术费用要高于传统手术，但相差不多，且镜下手术使病人恢复快、术中创伤小，越来越受到广大患者的青睐。
3.３腹腔镜下手术损伤特点尽管腹腔镜技术是一种微创手术，但若镜下电疗操作不谨慎或适应症选择不符易导致周围脏器比如肠管、膀胱、输尿管的损伤，损伤多由电灼伤引起，电灼伤主要是电疗过程中电经非绝缘杆间接传导或直接接触后电传导所致。最常见的是输尿管损伤，一般当时不易发现，术后住院期间有可能不发生尿漏，出院后不久电损伤处血痂脱落导致尿漏发生，应及时给予输尿管膀胱再植术。另外一种常见的损伤是与盆腔粘连严重以及手术难度有关［５］，或气腹形成不足在腹壁穿刺时所致，多数导致肠管损伤，应及时发现及时修补。故镜下任何操作均应小心，严格遵守操作规范以及选择合适的手术适应症是完全可以避免各种损伤发生。
总之我们的体会是：腹腔镜手术创伤小，应用范围广，技术易于掌握。
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［１］于静，王东辉，马风华.腹腔镜下取异位节育环１１例临床分析［Ｊ］综合临床，２００４,２０（４）: ３６６-３６７
［２］王社莲.腹腔镜手术异位妊娠５８例分析［Ｊ］中国综合临床，２００４,２０（３）3: ２６１-２６２
［３］Yao M, current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy［Ｊ］Fertil steril, 1997,67（3）: 421
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［５］Jansen Fw, kapiteyn K, Trimbos-kemper T, et al. complication oflaparoscopy: a propective multicentre observation study,［Ｊ］British Journal of obstertrics and gynaecology, 1997,104（5）: 595-600
