腹腔镜良性卵巢囊肿剔除术使用超声刀及单、双极电凝对卵巢功能的近期影响

          作者：赖婷 刘赛欧 吴蓓 张艳萍 蒙丽

【摘要】目的：研究腹腔镜良性卵巢囊肿剔除术使用超声刀及单、双极电凝对卵巢功能的近期影响。方法：单侧卵巢囊肿拟行囊肿剔除术１１６例患者，随机分为对照开腹组、超声刀组、单极电凝组、双极电凝组。所有患者分别于术前、术后１月、术后３月抽血测定Ｅ２、Ｐ、Ｔ、ＦＳＨ、ＬＨ的水平，并进行术后随访。结果：四组病例在术后１月均出现Ｅ２下降及ＦＳＨ、ＬＨ增高，分别与术前比较差异有显著意义（P＜0.05），但4组之间ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２比较无差异（Ｐ＞0.05）。术后３月各种激素水平与术前及术后１月比较无显著差异（Ｐ＞0.05）。术后三个月以单极电凝组和对照开腹组导致月经异常的较其它组例数多，但4组间比较无显著差异（Ｐ＞0.05）。结论：腹腔镜手术使用超声刀、单极及双极电凝不加重卵巢近期功能的损害。

    【关键词】腹腔镜；单极电凝；双极电凝；超声刀；卵巢功能

    A study of the influence on the ovarian function after laparoscopic ovarian surgery using the ultrasonic scalpel the monopolar and bipolar electrocoagulation 

     【Abstract】Ｏbjective:To study the influence on the ovarian function after laparoscopic ovarian surgery using the ultrasonic scalpel the monopolar and bipolar electrocoagulation respectively.Methods: 116 patients with unilateral ovarian cyst were randomly assigned to four surgical groups. The controlled group underwent laparotomy. While the other groups underwent laparoscopic ovarian cystectomy by the ultrasonic scalpel,unipolar and bipolar electrocoagulation.The levels of FSH、LH、E2、P、T were detected respectively before the operations and at 1m,3m after the operations. All patients were followed up for 3m.Results: At 1m postoperatively, the levels of E2 declined and that of FSH、LH increased in all groups, compared with those before operations respectively, and these differences were statistically significant（Ｐ＜0.05）, but there was no difference among four groups （Ｐ＞0.05）. The postoperative hormone level at 3m has no difference compared with those before the operations（Ｐ＞0.05）.The controlled group and the monopolar group had more menstruation abnormality,however,the ratio has no difference among all groups（Ｐ＞0.05）.Conclusions: Using the ultrasonic scalpel、the monopolar and bipolar electrocoagulation in laparoscopic surgery do not aggravate the damage of the recent ovarian function.

    【Key words】Laparoscopy; Ultrasonic scalpel; Monopolar electrocoagulation; Bipolar electrocoagulation;Ovarian function

    目前，腹腔镜手术已经成为卵巢良性成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿及卵巢冠囊肿等良性卵巢囊肿瘤的首选手术方式［１］。目前有关腹腔镜下高频电刀、超声刀对卵巢组织产生的损害效应，尚缺乏深入的研究。本研究采用单、双极电凝及超声刀在进行良性卵巢囊肿剔除术后卵巢创面进行止血，探讨4组术后卵巢功能是否受到影响。

    1材料与方法

    11手术器械采用德国ＣＯＭＥＧ电视腹腔镜及高频电流发生器。超声刀为美国强生公司生产，刀头为１０mm的剪刀型（ＬＣＳ）。所有手术单、双极电凝功率采用为６０Ｗ，超声刀为３功率档次。

    1.2临床资料选择２００２年８月至２００４年１月在我院住院的４０岁以下的单侧良性卵巢肿１１６例，患者平均３４６８岁，囊肿直径５~８cm，平均６１cm。所有患者月经周期，术前半年无性激素使用史。术前根据病史、妇科检查、Ｂ超检查、血清ＡＦＰ及ＣＡ１２５检查诊断，排除恶性或可疑恶性肿瘤，于月经周期第８~１２天施行手术。4组患者年龄、囊肿直径、疾病种类等方面比较无显著差异。术后病理均证实为良性卵巢囊肿。

    1.3手术方法患者随机分为对照组和超声刀组、单极电凝组、双极电凝组，对照组为开腹常规卵巢囊肿剔除术，剥离面采用缝合止血，其余3组在腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，卵巢囊肿剔除后创面不缝合，根据组别分别使用超声刀、单极电凝、双极电凝止血。手术剥离后剩余卵巢体积基本为正常卵巢大小。对照组２５例，超声刀组２８例，单级电凝组３１例，双极电凝组３２例。所有手术均在连续硬膜外麻醉下进行。

    1.4激素测定所有患者分别在术前、术后１月、术后３月的月经周期第３~５天的7:00am抽静脉血查血清Ｅ２、Ｐ、Ｔ、ＦＳＨ、ＬＨ。试剂盒为英国Biosouce公司生产，采用ＥＬＩＳＡ法，严格按试剂盒说明操作。药盒的批内变异和批间变异均＜１０％。

    1.5随访术后随访３个月，详细了解患者月经是否有变化及术后恢复等情况。

    1.6统计学处理所有数据经ＳＰＳＳ １１０统计软件包处理，对样本均数比较采用方差分析、t检验、χ２检验，以Ｐ＜0.05为有显著差异。

    2结果

    2.１卵巢功能手术前后变化情况术前4组五种激素水平比较无明显差异（Ｐ＞0.05）。术后１月4组均出现血清Ｅ２降低，ＦＳＨ、ＬＨ增高，分别与术前比较有显著差异（Ｐ＜0.05），但此时的ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２仍处于正常早卵泡期水平，4组之间ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２比较无差异（Ｐ＞0.05）。术后３月与术后１月比较各组出现血清Ｅ２上升，ＦＳＨ、ＬＨ下降，但分别与术前、术后１月比较无差异（Ｐ＞0.05），但是4组之间ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２比较无差异（Ｐ＞0.05）。血清Ｔ、Ｐ在术前、术后１月及术后３月均无明显变化（Ｐ＞0.05），而且四组之间三个时期比较均无差异（Ｐ＞0.05）。

    2.2各组术后恢复情况所有患者均痊愈出院，术后１月已基本恢复日常生活，术后３月已进行正常学习和工作。术后３个月内各组月经情况：超声刀组月经正常２５例（占８９２９％），其中１例月经减少，２例月经增多；单级电凝组月经正常２５例（占８０６５％），其中２例月经周期延长，１例月经淋漓不尽，２例月经减少，１例月经增多；双极电凝组月经正常２７例（占８４３８％），２例出现月经减少，１例月经周期延长，１例月经减少伴淋漓不尽，１例月经增多伴经期延长；对照组月经正常２０例（占８０％），其中２例月经减少，３例月经周期延长。以单极电凝组和对照组导致月经异常的较其它组例数多，但四组间比较无显著差异（Ｐ＞0.05）。

    3讨论

    保留生殖腺以维持女性正常生理功能的手术原则已被大家认可。经典的卵巢囊肿剔除术仅剔除囊肿及其少量包膜，理论上对卵巢影响不大，但本研究结果表明卵巢囊肿剔除术无论是传统的开腹手术还是腹腔镜手术都在近期内对卵巢功能有一定的影响，表现为Ｅ２下降同时伴ＦＳＨ、ＬＨ的升高，少数患者在术后出现月经轻微改变。毕竟手术时破坏或切除了部分卵巢组织，破坏了卵泡，影响雌激素分泌，导致月经发生变化。但此时的雌激素水平仍然处于女性早卵泡期的正常水平，究其原因可能与女性激素正常值范围较大及患者激素水平个体差异较大有关。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有微创、患者术后疼痛轻、术后恢复快等优点。对于腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术后创面的止血，有学者认为［２］不缝合可以减少粘连，而且腹腔镜下缝合较困难，因而传统多采用高频单双极电凝止血［３］。电凝是利用高频电流对组织产生热效应，它使受热的组织局部温度升高，致使组织细胞变性→坏死→干燥→气化→碳化，达到止血和分离作用。单极电凝的高频电流是经过小面积的电极接触人体组织产生电凝，有向远处扩散热损伤的危险；而双极电凝的电流不通过患者身上的电极板，其电流只在钳夹于作用电极中间的组织产生破坏作用，对邻近组织损伤小，其作用局限、安全。因此，目前国内外妇产者认为：为了手术安全，妇科腹腔镜宜采用双极电凝，不使用单极电凝［４，５］。超声刀是继高频电流、内凝和激光之后于２０世纪９０年代问世的一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械，其原理是将电能转换为机械能，使金属探头产生超声频率为５５５kHz的机械震荡，带动组织振动，继而使组织水汽化，蛋白氢键断裂、分解、重组，使细胞内蛋白变性，形成凝块，从而形成胶状封闭血管，达到止血效果。本实验中提示超声刀、单极电凝、双极电凝三种止血方式对卵巢激素的近期影响无明显差异，可能与研究对象均处于中青年龄卵巢功能恢复快、对侧卵巢组织极好的代偿功能以及手术例数少等因素有关。但是以单极电凝对月经影响为甚，可能与其电流额外的播散有关，其机制尚不甚明确。至于在卵巢表面进行电凝手术，国内外学者［６，７］ 认为，为避免出现电凝造成卵巢手术性去势，更好的保护卵巢功能，在腹腔镜手术中应尽量少用或不用电刀，而且不当电灼后卵巢可能出现坏死。然而电外科仍是目前腹腔镜手术盆腔内止血使用最常用、最节省的方法［８］，因此如何掌握电外科手术技巧，如功率的大小、作用的时间、止血的精确度就显得非常重要。任何卵巢手术均影响卵巢功能，腹腔镜下使用超声刀及单双极电凝与开腹手术相比并不加重对卵巢功能的影响。其对卵巢功能的远期影响还有待增加病例及延长观察时间同时排除卵巢个体差异、手术操作等因素才能得出结论。随着腹腔镜设备不断改进和技术的不断、完善，腹腔镜手术将更加体现其优越性。但手术中采用不同器械进行手术，应当尽可能准确预测及合理控制器械所造成的副效应，对保护正常组织具有极其重要的临床意义。卵巢作为女性性腺，由于其在女性生命中是极其重要的器官，主要功能是产生卵子及分泌甾体激素和多肽激素，起到繁殖后代，维护女性性征等作用。因此，如何进一步尽最大限度地保护正常卵巢组织需要临床上进一步研究。

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    ［１］郎景和，冷金花妇科腹腔镜的现状和展望［J］实用妇产科杂志，２００２，１８（2）: ６７-７０

    ［２］崔恒，王秋生，主译.Camran Nezhat, Alvin Siegler, Farr Nezhat, et al,主编妇科腹腔镜手术原则与技巧［M］.第２版北京：人民卫生出版社，２００２１１１

    ［３］乔铁，李慧敏，冯禹阳微波固化用于腹腔镜卵巢囊肿剥除后卵巢创面的止血［J］腹腔镜外科杂志，２００４，９（１）:１９-２０

    ［４］Tulikangas PK, Smith T, Falcone T, et al. Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources［J］. Fertil Steril，２００1，75（4）:806-810

    ［５］孙爱达，郎景和妇科腹腔镜手术中的几个技术问题［J］中华妇产科杂志，１９９７，３２（５）:３１７-３１８

    ［６］王扬，卞美璐，梁静腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后卵巢创面出血的处理［J］内镜杂志，２００１，８（７）:３９-４１

    ［７］Taskin O, Yalcinoglu AI, Kafkasli A, et al. Comparison of the effects of ovarian cauterization and gonadotropinreleasinghormone agonist and oral contraceptive therapy combination on endocrine changes in women with Polycystic ovary disease［J］. Fertil Steril, 1996，65（6）:１115-1118

    ［8］Tulandi T, Bugnah M. Operative laparoscopy:surgical modalities［J］.Fertil Steril,1995，63（2）:237-245