微型腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝

          作者：杨海，陈小龙，黄冬云,郑斌，刘华明，郭传荣

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在有胆囊手术史胆囊结石患者中的可行性及特点。方法：回顾分析１５例有胆囊手术史的胆囊结石患者行LC的临床资料及结果，采用开放法置入穿刺鞘，使用粘连区分离技术，显露胆囊全貌及Calot三角，按常规切除胆囊。结果：１３例患者在腹腔镜下治疗成功，效果良好。２例中转开腹，无出血、内脏损伤、胆漏和胆道损伤等并发症发生，平均手术时间６５min，平均住院４５d。结论：有胆囊手术史的LC术具有创伤小、痛苦轻、康复快、不影响切口愈合等优点，是一种安全有效的方法。

　　【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；胆结石；胆囊手术史
                                                         
　　Laparoscopic cholecystectomy in patient with history of gallbladder operation

　　【Abstract】Ｏbjective:Ｔo evahvate the feasibility and characteristics of aparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with gallbladder operation history. Methods:Retrospectively analyse the clinical data of 15 cases of LC in patients with gallbladder operation history openimg method Cowd be used to insert the trocar and the adhesive tissssue was dissected conventionally,the anatomical position of gallbladder and Calot′s triangle were exposed clearly.Finanally,the cholecystectomy was conducted through routice LC.Results:Thirteen cases were successed by laparoscopy and had good effect.Laparoscopic operation changed to abdominal incision in two cases.No complications of intraperitoneal hemorrhage abdominal visceral injury,biliary spillage,trauma of biliary duct were found.The average operative time was 65min,The average hospital stay was 4.5d.Conclusions: The LC in the patients with history of gallbladder operation has many advantages such as little suffering and injury,fast recovery,not affecting healing of incision,and so on.It is a safe and effective procedure for the patient.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopy;Choleiehiasis;History of gallbladder operation

　　随着腹腔镜技术普及及经验的积累，腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）的适应证进一步扩大，原来认为是相对禁忌证的病例逐渐得到治疗［１］，有胆囊手术史的胆囊结石患者也可通过ＬＣ治愈，１９９９年１２月至２００３年１２月我院运用腹腔镜对15例有胆囊手术史的胆结石患者行LC术，取得满意效果，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　11 临床资料                             

　　本组１５例中男６例，女９例，３２～６８岁，平均４８岁。术前经Ｂ超、ＣＴ等检查，证实为胆囊结石、胆囊炎。既往手术史中胆囊造瘘术１４例，１例术式不详。本次ＬＣ手术时间距前次胆囊手术时间为５～２８年，平均１１８年。

　　１２ 手术方法                             

　　术前常规置胃管、导尿管，采用气管插管静脉复合麻醉，患者取头高脚低向左侧倾斜体位，离原切口５cm开放法脐下作观察孔置入腹腔镜，术中ＣＯ２气腹压维持在１４mm Hg，见腹腔内广泛粘连，从不同角度进入至视野变大，在锁骨中线肋缘下作辅助操作孔先分离粘连，沿腹壁肝脏找到胆囊，显露Calot三角，按常规ＬＣ操作切除胆囊。术毕于小网膜孔处放置腹腔引流管，术后２４～７２h拔除，术后补液抗炎３d。

　　2 结果
                                                           
　　１３例患者顺利切除胆囊，２例中转开腹。平均手术时间６５min，平均住院４５d，无并发症及死亡病例。５例腹腔引流管术后１～３d拔除，平均为２１d，引流量１５～２００ml,平均５２ml。

　　３　讨论
                                                           
　　随着腹腔镜技术不断提高，经验不断积累，器械不断更新，LC适应证逐渐增宽。我院对15例有胆囊手术史的胆囊结石患者行ＬＣ，其优点是：（１）在切除胆囊病变同时可分离松解腹腔粘连；（２）有腹腔镜微创优点。但需注意的是：①术前明确诊断，排除腹内其他病变，详细了解第１次手术情况，术前充分估计手术区腹腔粘连程度，周密设计手术方案；②选择在静止期手术，安全建气腹，第１穿刺孔位置远离原切口５cm。我们习惯用开放法建气腹置入腹腔镜，在监视器明视下仔细观察腹腔粘连情况，一般上腹部粘连较重，此时先避开粘连从粘连网膜边缘进镜，对于无法避开者，耐心移动腹腔镜方向，寻找粘连最薄弱处穿过，在腹腔镜监视和引导下选择第２孔部位，先穿刺肝下５mm孔，置入器械分离粘连后，再放剑突下操作孔；③首先分离粘连，可用无损伤抓钳轻提粘连带，紧贴腹壁进行钝性或锐性分离，对影响操作的粘连用双极电凝分离，对非操作区的其他粘连可不必强行分离［２］；④我们习惯用吸引器边冲洗边分离，避免损伤肠管，尽量紧靠腹壁胆囊分离肠管粘连。胆囊床渗血用氩气凝血器止血，分离创面彻底止血，用大量盐水冲洗净血凝块，肝下放置引流管；⑤将切除胆囊装入用手套自制的标本袋中，边退镜边将标本袋口送到脐部套管内，随套管一起拔出戳口，然后在袋中碎取胆石取出标本，此方法能有效防止胆囊内容物散落腹腔；⑥术后胃管内注入西沙比利或四磨汤，以促进肠蠕动，地塞米松１０mg/d，２～３d，以减少肠壁炎性反应，减少粘连［３］；⑦对局部粘连严重，解剖不清者，及时掌握中转开腹时机，以冀安全。

　　腹腔镜具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点［４］，随着经验的积累和手术技巧的熟练，对有胆囊手术史患者行ＬＣ更具优势，可作为一种安全有效的术式，对于拓宽LC适应证有一定的意义。

　　：

　　［１］吴志明,蒋月林,边远,等.胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００２,７（１）：２４-２５.

　　［２］吴志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究［Ｊ］.微创外科杂志，２００４,４（１）：２０-２３.

　　［3］吴志明,娄建平,孟兴成,等.术后早期肠梗阻的诊断与［Ｊ］.腹部外科，２００２，１５（５）:２８２-２８３.

　　［4］Hershel AG,Jeanne FB,Willian JA.Appraisal of laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Ann Surg,1991,213:655-657.