术前脾动脉栓塞对腹腔镜巨脾切除术影响的动物实验研究

         作者：胡三元，陈波，王可新，张光永，张海峰，刘崇忠

【摘要】目的：探讨腹腔镜巨脾切除术前脾动脉栓塞的价值及两种不同栓塞方法的效果。方法：10只健康家犬随机分为A组(脾动脉主干栓塞)和B组(全脾脏栓塞)，成功建立巨脾模型后行脾动脉栓塞。于栓塞前、栓塞后1h、1d、7d、14d、28d分别将两组各一只动物剖腹观察脾脏大小改变及脾脏周围渗出、粘连情况，取栓塞部位组织送病理检查。结果：全组动物无死亡和并发症，均成功建立巨脾模型。栓塞后A组动物脾脏先缩小后增大，病理检查脾组织轮廓尚存，B组动物脾脏持续缩小，病理检查可见梗死灶。结论：栓塞后7d内行腹腔镜巨脾切除是可行和安全的，均可使巨脾缩小，降低手术操作困难，减少术中大出血的风险。

　　【关键词】 脾栓塞术；巨脾，腹腔镜手术；动物实验
                                                        
　　　【Abstract】Ｏbjective:To assess the value of splenic arterial embolization before laparoscopic megasplenectomy and the difference of two ways of splenic embolization.Methods：Ten healthy dogs were randomly divided into 2 groups: group A(splenic arterial trunk embolization,n=5) and group B(total splenic embolization,n=5). After establishing animals model of megalosplenia ,we respectively used gelatin sponge stripe and powder to perform splenic embolization. Then observed the variation of splenic pathohistology before embolization and 1 hour,1 day,7 day,14 day,28 day after splenic embolization.Results:There were no morbidity and mortality in both groups. The size and pathological change of spleen of two group of animals were different after embolization.Conclusions:It is feasible and safe for two methods to be used to embolize the megalosplenia before laparoscopy. These two ways do cut down the difficulty of operation and reduce the bleeding in the process of laparoscopic surgery.

　　【Key words】Splenic embolization; Megalosplenia,laparoscopic;Animal experiment

　　我们对成功建立巨脾模型的家犬分别采用两种不同的栓塞方法，观察栓塞前后不同时间脾脏大小、病理改变及脾脏周围渗出、粘连情况，探讨腹腔镜巨脾切除术前脾动脉栓塞的价值及两种不同栓塞方法的效果。

　　1　资料与方法

　　1.1　动物分组                             

　　健康的普通家犬10只（山东大学实验动物中心提供），体重为14～20kg，雌雄不拘。随机分为2组：A组(脾动脉主干栓塞,n=5)和B组（全脾脏栓塞，n=5）。

　　1.2　动物处理                             

　　两组动物均行剖腹术+脾静脉结扎术，术后第二周，两组动物再行剖术+脾静脉属支结扎术［1，2］；第三周末，两组动物行剖腹术+脾脏栓塞术，其中A组动物行脾动脉主干栓塞，B组动物行全脾脏栓塞；栓塞后1h、1d、7d、14d、28d两组各一只动物行剖腹术+脾脏栓塞部位活检术。

　　1.3　栓塞过程                             

　　按实验动物组别不同，手术处理方法有异：A组：采用明胶海绵条推注法，将2～3mm宽的长条，用手捻成细条，将其插入30ml塑料注射器的端头内，再将注射器与穿刺针相接，将明胶海绵条注入脾动脉内，随后用配制好的庆大霉素生理盐水液经穿刺针向脾动脉内灌注。B组：将细小的明胶海绵颗粒、庆大霉素、生理盐水混成的稠状物用30ml注射器经穿刺针注入脾动脉，栓塞剂顺血流随机栓塞相应的脾动脉末梢分支。

　　1.4　观察指标及方法                            

　　两组动物脾静脉结扎术前、栓塞前脾脏的形态、色泽及质地，脾脏的长度、宽度及厚度，观察巨脾模型建立的情况。栓塞后1h、1d、7d、14d、28d分别取A组、B组各一只动物，剖腹观察脾脏的形态、色泽及质地，脾脏的长度、宽度及厚度。并取栓塞部位1cm×1cm大小组织送病理检查。

　　1.5　统计学分析                             

　　计量数据以(±SD)表示,各组内应用配对t检验，组间采用成组设计两样本均数比较的t检验进行统计学分析。

　　2　结果

　　2.1　巨脾模型建立的情况:两组家犬脾静脉结扎术后第3周脾脏均显著增大，脾脏被膜增厚，脾门周围出现细小网状血管网。

　　2.2　栓塞后脾脏病的变化

　　2.2.1　大体标本                             

　　将脾脏长径×宽径×厚径的值作为体积代表值［3］，统计分析可以得出，栓塞后，A组淤血肿大的脾脏短时间内即缩小，一直到术后7d，脾脏大小与栓塞前有显著性差异。此后脾脏增大至术前水平。至试验结束时，脾脏未发生梗死，被膜完整，色泽、质地变化不显著。除腹部切口与大网膜粘连外，整个实验过程脾周粘连程度较轻。B组动物栓塞后1h观察肿大的脾脏即明显缩小，色泽变暗，质地变硬，术后7d左右成一过性增大，有多发性暗红色坏死灶,表面有假膜状渗出物，但与栓塞前相比，仍显著减小。栓塞后7d剖腹时见脾脏与大网膜成纤维素样粘连，14d见纤维素样粘连更加广泛，部分小肠粘连至脾下极，28d见粘连机化，部分成瘢痕样。

　　两组比较，至栓塞后7d两组动物脾脏大小无显著差异，栓塞后14d起两组动物脾脏大小有显著差异（见表1）。表1脾栓塞前后脾脏大小的改变（略） 注：各组动物栓塞后脾脏体积代表值与栓塞前比较：*代表P＜0.05；**代表P＜0.01；两组间比较：代表P＜0.05；代表P＜0.01。

　　2.2.2　组织病理学（HE染色）检查结果                             

　　A组，栓塞后1h镜下见脾窦缩小，HE切片上较难分辨，脾索相对较粗，纤维化，此后，脾窦扩张，至试验结束时脾窦高度扩张、充血，脾索变粗、纤维化，脾脏被膜增厚。但至试验结束时A组动物的脾脏组织轮廓尚存。B组，栓塞后1h镜下见脾组织结构尚存，有出血征象，充满大量的红细胞。24h犬脾细胞部分坏死,肿胀混浊,界限不清。第14天、28d时中央动脉中远段(微动脉)血栓形成,部分脾索脾窦梗死机化,白髓改变不明显，脾组织结构破坏，可见肉芽组织及纤维母细胞，梗死灶及其周围组织可见含铁血黄素颗粒沉着，淋巴细胞减少甚至消失（见图1～6）。

　　3　讨论

　　腹腔镜脾切除术前行脾栓塞的适应证主要是门脉高压症或血液病中的巨脾。巨脾可导致手术操作空间狭小，显露困难，加之可能存在的侧支循环等，可使术中出血风险增大。而脾栓塞可使巨脾缩小，增加操作空间，栓塞血管后可使脾脏血流减少，侧支循环的血流亦减少，避免了分离脾脏周围粘连时的大量出血。因此，腹腔镜巨脾切除术前行脾栓塞成为降低手术操作困难，减少术中大出血的一种有效方法［４］。但采用何种栓塞方法为好，栓塞后多长时间宜于切脾，均未见报道。

　　本实验显示了两组动物栓塞后不同时间脾脏的大小和病理变化。从中可以看出，与栓塞前相比，两组动物的脾脏在栓塞后短时间内即缩小，栓塞后1d均达到最小值，栓塞后7d略增大，但与栓塞前比仍显著性缩小。此后A组脾脏渐增大至术前水平，而B组脾脏仍保持显著性缩小，呈脾梗死表现，其病理变化分为四期:1.超急性期,持续1d左右,脾组织呈充血水肿状态,大体无明显改变。2.急性期,持续1周左右,表现为炎症渗出和出血,大体呈轻度膨胀。3.亚急性期,持续1周左右,呈炎症吸收、巨噬细胞浸润,含铁血黄素沉着,大体病灶呈皱缩状态,与大网膜粘连。4.慢性期,呈纤维化表现,大体可见脾萎缩,疤痕形成［５］。因此如果采用脾动脉主干栓塞的方法应在栓塞后7d内行巨脾切除，此时巨脾缩小最显著。如果采用全脾脏栓塞的方法，建议在更短的时间内行巨脾切除，甚至栓塞后片刻即行巨脾切除。因为7d后脾脏炎症渗出，脾周粘连增加，而脾脏大小并无明显变化，且临床上全脾脏栓塞的患者并发症较多，有的可因误栓导致急性胰腺炎等严重并发症［６］。

　　：

　　［１］刘全达,马宽生,何振平,等.快速建立继发性脾功能亢进的犬动物模型［Ｊ］.第三军医大学学报,2003,25(4):301-304.

　　［２］SahinM,TekinS,Aksoy F,et al.The effects of splenic artery ligation in an experimental model of secondary hypersplenism［Ｊ］.J R Coll Surg Edinb,2000,45(3):148-152.

　　［3］张武,主编.超声诊断学手册［M］.北京:北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1996.221-223.

　　［4］Machado MA,Makdissi FF,Herman P,et al.Exposure of splenic hilum increases safety of laparoscopic splenectomy［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14(1):23-25.

　　［５］Jaroch MT,Broughan TA,Hermann Re.The natural histort' of splenic infarction［Ｊ］.Surgery,1986,100(4):743.

　　［６］李征然,邹艳,唐文杰.部分脾栓塞术后并发症及其处理［Ｊ］.中国临床医学影像杂志,2000，11（6）：415-417.