腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石治疗胆石症

【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石的疗效和方法。方法：回顾分析53例腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石肝外胆管结石的临床资料。结果：手术成功切除胆囊49例，完成胆总管切开探查取石、T管引流术44例，中转手术9例，全部患者恢复顺利，无严重并发症。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊炎胆结石、肝内外胆管结石疗效可靠、安全，充分体现了微创治疗的优点；但分离时遇到粘连严重、易出血、解剖困难应及时中转开腹手术，以免发生严重后果。

　　【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆结石；胆囊切除术；胆总管切开取石术
                                     
　　The treatment of cholelithiasis by laparoscope combine with choledocho scope to cholecystectony and choledoch lithotomy

　　【Abstract】Ｏbjective: To investigate the treatment effect and method of applyiing laparoscope in combining with choledochoscope to cholecystectomy and choledocho lithotomy.Methods:The clinical data of 53 cases of cholecystolithiasis of hepatic duct and cystic duct undergoing cholecystectomy and choledocholithotomy applying laparoscope in combination with choledochoscope were reviewed.Results:Satisfactory outcome was realized in 49 cases of cholecystectomy,44 cases of choledocholithotomy and Ttube drainage,except conversion occured in 9 for duodennal injury.All patients recovered without serious complication.Conclusions: The combination procedure is feasible and safe.But when serious adherence,hemorrhage and dissection difficulty occurring，proper conversion was necessary.

　　【Key words】Laparoscopy;Choledochoscopy;Cholelithiasis;Cholecystectomy;Choledocholithotomy

　　近年，我们采用腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石、Ｔ管引流术治疗胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石５３例。不但疗效确切，安全可靠，而且取净结石率高，无不良并发症，符合微创手术治疗的原则，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　11　临床资料                             

　　本组５３例中男２４例，女２９例；２６～６８岁，平均４７岁。患者术前均经Ｂ超或ＣＴ确诊，诊断胆囊炎合并肝内外胆管结石２７例，胆囊炎合并胆总管结石１２例，胆囊结石合并肝内外胆管结石１４例；４例慢性胆囊炎急性发作，病史２月～７年。

　　１２　治疗方法                             

　　手术在全麻下进行，先建气腹行腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ），４孔法常规分离切除胆囊。取出胆囊后，利用胆囊管作解剖标记，将原钛夹部的胆囊管切除，提起胆囊管，胆总管表面一般不作分离，以免对胆总管造成不必要的损伤或出血，沿着胆囊管向下剪开胆总管１.0～１５cm,然后在主操作孔置入胆道镜和网篮取结石，当遇到无法活动的较大结石时，采用液电碎石后取石；取净结石后置入Ｔ管，在Ｔ管上端缝合胆总管，将Ｔ管长臂自右锁骨中线肋缘下Trocar引出，并在小网膜孔处放置引流管，引流自右肋缘下外侧的Trocar引出，在皮肤缝线固定Ｔ管和引流管；清洁右上腹，排气后结束手术。术后Ｔ管和引流管按常规处理，患者一般在３６h恢复肠蠕动和肛门排气，此时可拔除引流管，并进半流质，２周后经造影无结石残留后拔除Ｔ管。

　　２　结果

　　手术成功切除胆囊４９例，完成胆总管切开探查取石Ｔ管引流术４４例，中转手术9例，全部患者恢复顺利，无胆漏、出血、腹腔感染等严重并发症。中转手术的原因主要有，胆囊炎急性发作２例，由于胆囊炎症水肿易烂，切除困难而中转手术；２例在切除胆囊过程中胆囊动脉出血而中转手术；５例在分离切开胆总管时因粘连严重，解剖困难或因损伤血管出血而中转手术，其余患者均顺利完成手术。术后患者均经Ｔ管造影，无结石残留；全部患者术后１４d顺利拔除Ｔ管，术后平均住院７～１８d，全部痊愈出院，无严重并发症和死亡病例。

　　３　讨论

　　３１　胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石是临床常见病，传统的开腹胆囊切除术，胆总管切开探查取石Ｔ管引流术有创伤大、恢复慢，术后并发症多，易发生结石残留等缺点。近年，随着腹腔镜等微创手术技术的迅速，对腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术治疗胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石积累了很多丰富的临床经验。ＬＣ现已成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准［１］，利用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等微创技术治疗胆石症成为胆道外科微创治疗的特点［２］。但是腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开探查取石操作复杂，手术时间较长，在选择病例时，一般要选择身体素质较好，无其他脏器合并症，以往无手术史的病例；而且无急性化脓性梗阻性胆管炎表现。本组有４例慢性胆囊炎急性发作患者，２例因炎症组织脆弱中转开腹。因此，严格掌握ＬＣ适应证非常重要。同时手术医师必须具备熟练的、掌握传统的手术技能，有很高的腹腔镜手术操作技巧，并具备腹腔镜下缝合、打结的能力，才能确保手术的成功。

　　３２　适时中转开腹手术是ＬＣ医师明智的选择                             

　　周全胜［３］指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图完全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的。中转开腹手术是避免ＬＣ并发症发生的重要措施。如胆囊或胆总管与十二指肠等周围组织紧密粘连，解剖不清，无法判明胆囊管及胆总管，术中出现难以控制的出血或胆囊明显萎缩或可疑癌变时，应果断中转开腹手术。本组９例患者曾分别因炎症组织脆弱、出血或粘连严重、解剖困难而中转开腹。我们认为，中转开腹术并不表示ＬＣ的失败，而是医师变被动为主动，可有效地避免严重并发症的发生。

　　３３　在手术过程中，因为有时胆总管扩张不明显，局部解剖比较复杂，有时血管走向变异,所以术中要充分利用胆囊管作重要解剖标记，向下分离显露和切开胆总管；尽可能不要凭感觉另辟蹊径，这样可避免损伤血管导致出血，影响手术的进程，甚至大出血而被迫中转开腹手术，导致ＬＣ的失败。取净结石后，一般放置Ｔ管引流，因为Ｔ管引流一则可避免一期缝合容易并发胆瘘的发生，再则可在术后利用Ｔ管造影了解有无残留结石，如有残留结石时也可运用胆道镜通过Ｔ管瘘道取净结石。引流管的安置也非常重要，安置引流管可以引流出残留的冲洗液，减少腹腔感染的发生率，还可早期发现腹腔出血和胆瘘等并发症，以能得到及时处理。

　　３４　通过临床研究表明，胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石的患者，多数病例均可在腹腔镜下施行胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜取净结石。术后放置Ｔ管引流，即使有残余结石，亦可以在６～８周采用胆道镜经Ｔ管窦道取石或碎石。此手术的适应证和治疗效果，理论上基本与开腹手术相同，而且具备开腹胆囊切除、胆总管切开探查术的诸多优点，安全可靠，创伤小，康复快，结石取净率高。随着腹腔镜、胆道镜技术的普及，外科医师腹腔镜技术的不断提高，手术经验日益丰富，腹腔镜胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜探查取石术，将会为胆石病的患者提供微创治疗的手术途径。

　　：

　　［１］Tolkunnura H,Rikiyama T,Harada N,et al.Biliary［Ｊ］.Nippon Ceka Cakkai Zasshi,2002,103(10):737-741

　　［２］王宪华.腹腔镜胆囊切除与胆总管切开取大石１３１例［Ｊ］中华普通外科杂志，２０００，１５（１０）：６２２-６２４.

　　［3］周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００１,６（１）：４７-４９