腹腔镜胆总管切开取石的临床应用研究

           作者：谢昭雄，许国平，黄振添，黄晓光，李秀珠，卢绛芳

【摘要】目的：探讨腹腔镜纤维胆道镜胆总管切开配合取石（ＬＣＤＥ）的安全性。方法：回顾分析胆囊、胆总管结石合并阻塞性胆管炎１５例，其中合并肝内胆管结石３例，以及单纯胆囊结石合并急性阻塞性胆管炎３例的临床资料。１８例术前均经影像学检查包括ＢＵＳ、ＣＴ、ＭＲ或ＭＲＣＰ，在全身麻醉下行腹腔镜手术。结果：全组均成功完成手术，无中转手术，术中无大出血，无胆管损伤。术后胆漏２例。手术时间９０～２００min,平均１２５min，术后５例有胆道残余结石，用纤维胆道镜取尽。结论：腹腔镜胆总管切开取石安全可靠，手术创伤小且并发症少。

　　【关键词】 腹腔镜；胆道镜检查；胆总管结石

　　A study of the laparoscopic choledocholithotomy and its clinical application 

　　【Abstract】Ｏbjective:To assess the safety of the laparoscopic choledocholithotomy combined fibercholedochoscopy in operation.Methods: The data of 15 cases of cholelithiasis complicating obstructive cholangitis,including 3 cases with hepatolithiasis,and 3 cases of cholecysto lithiasis complicating acute obstructive cholangitis were retrospectively analyzed.The preoperative image examination includined BUS、CT、MR or MRCP and all the cases were treated by laparoscopy.Results:All the laparoscopic operations were performed successfully without conversion to open operation,serious bleeding and bile duct injury,while bile leakage occurred in 2 cases.The operative time ranged from 90 to 200 minutes and the average time was 125 minutes.5 cases had residual stones,treated by fibercholedochoscopy postoperatively.Conclusions: The laparoscopic bile duct exploration is safe with less trauma and complications.

　　【Key words】Laparoscopy;Choledochoscopy;Choledocholithiasis

　　为探讨腹腔镜配合纤维胆道镜胆总管切开取石术（ＬＣＤＥ）的安全性，从２００１年6月至２００４年9月我们对１８例患者行ＬＣＤＥ，疗效满意，现报道如下。

　　１资料与方法

　　１１ 临床资料                                 

　　18例中胆囊、胆总管结石合并阻塞性胆管炎１５例（合并肝内胆管结石３例），单纯胆囊结石合并急性阻塞性胆管炎３例。本组中男１０例，女８例，３３～７５岁；病史最短１３d，最长４５年，合并胆源性胰腺炎１０例，大部分长期反复发作右上腹疼痛、寒战、高热、皮肤巩膜黄染；１５例有右上腹局限性腹膜炎，３例有全腹腹膜炎。既往有手术史５例，其中１例胃大部切除１５年，４例有下腹部手术史。术前患者均行影像学检查包括ＢＵＳ、ＣＴ、ＭＲ或ＭＲＣＰ，了解结石分布情况及量，化验检查包括生化、肝肾功能及血尿淀粉酶（ＡＭＳ）等明确诊断。

　　１２ 手术方法                                 

　　全组均采用全身麻醉，取头高足低位，向左侧倾斜15～30度。于脐下缘（脐部）做小切口，刺入气腹针建立气腹，控制腹内压为12～14mm Hg。有手术史、腹腔粘连的患者建立气腹时，穿刺点应远离手术原切口3cm以上，尽量避开粘连带。本组LCDE采用四孔法，脐部10mm穿刺孔为腹腔镜的观察孔；主操作孔10mm或5mm位于剑突下4～5cm处；2个5mm辅助操作孔位于右锁骨中线和右腋前线肋缘下3～5cm处。先解剖肝十二指肠韧带至肝门区，在切除胆囊时尽可能结扎胆囊动脉至根部，并注意有无变异胆囊动脉、肝右动脉横跨胆总管；切开胆总管前壁选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm，下方0.8cm为无血管区，可减少损伤供应胆总管的分支血管。用电凝钩或超声刀切开胆总管，先不离断胆囊，牵拉胆囊管便于显露和操作，用器械、配合术中纤维胆道镜取石后，对复杂性肝内胆管结石还配合硬质镜“三镜”联合取石，留置T型管，镜下用30或40可吸收线缝合胆总管切开处，最后离断胆囊。

　　２ 结果

　　全组均用ＬＣＤＥ完成手
术，无中转手术，术中无大出血、无胆管损伤，术后胆漏２例。手术时间９０～２００min，平均１２５min；平均出血量４０ml；２４～４８h后下床活动，１８～３６h后胃肠功能恢复，住院５～７d，术后３周行Ｔ管造影，５例示有胆道残余结石，６周后用纤维胆道镜取尽结石。

　　３ 讨论                                 

　　肝胆管结石是普外科最常见的疾病之一，因其解剖位置隐蔽，行开放手术时，患者的手术切口大且长，而腹腔镜肝胆手术与开放手术比较则有很多的优越性，因此，开展腹腔镜胆总管切开取石有重要意义。

　　３１ 胆总管结石的选择                                 

　　随着ＬＣ的广泛开展，对于胆总管结石，特别是多发结石，越来越多的胆道外科医师倾向于在腹腔镜胆道探查术和传统开腹手术中选择前者。而对于前者，又有两种方式处理胆总管，即放置Ｔ管和一期缝合。腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险，如处理不当，可造成多种严重的并发症，其中包括术后胆漏、胆道出血。

　　３２腹腔镜胆总管切开适应证                                 

　　由于手术器械不断改进和腔镜技术进步，腹腔镜下施行胆总管探查术的适应证与开腹胆总管探查术基本相同［１］，本组有选择地对分散性的肝内胆管结石用ＬＣＤＥ治疗，取得了很好的临床效果，拓展了腔镜下施行胆总管探查术的范围。胆道系统血运十分丰富，解剖结构复杂，胆管容易出血［２］，成功处理术中的出血及避免大出血需要较熟练的腹腔镜手术操作技巧。

　　３３ 术中术后配合应用纤维胆道镜                                 

　　纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变，准确判断胆总管远端是否通畅及了解括约肌的功能，镜下取石对胆管损伤轻，结石残留率低［３］。将纤维胆道镜经右锁骨中线肋缘下操作孔置入腹腔，由胆总管切口进镜，遵循“边冲水、边进镜、东张西望”的原则，了解胆总管上下端通畅程度及括约肌功能和开口情况，如见有结石同时放入网篮取石，本组１例证实结石取净，见括约肌功能及开口良好，行胆总管一期吻合，术后１周出院。留置Ｔ管１７例，５例术后经ＢＵＳ检查和胆道造影见有胆道残余结石，术后６周再行胆道镜检查并一次将结石取尽。

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　　［１］黄志强，主编.黄志强胆道外［Ｍ］.北京：人民军医出版社，１９９５１９４－１９９.

　　［２］王存川，主编.实用腹腔镜外科手术学［Ｍ］.广州：暨南大学出版社，２００２７５－９４.

　　［３］蔡珍福，王坚.纤维胆道镜胆总管检查后不放Ｔ管的体会［J］.中华普通外科杂志，１９９９，１４（５）：３９３