腹腔镜术后下肢静脉血栓28例分析
【关键词】 腹腔镜手术；下肢静脉血栓
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the etiology and prevention of venous thrombosis(VT) of the lower limbs following laparoscopic surgery．Methods:The data of 28 cases of VT following 2000 cases of laparoscopic surgery in our hospital from May 1999 to May 2006 were retrospectively analyzed.Results:The operation time ranged from 20 to 200min.After 15 patients with superficial vein thrombosis were treatal their symptoms vanished.Reexaminations of color Doppler ultrasonography revealed the disappearance of thrombosis.No recurrence was found after 3 months of follow up.In 13 cases of deep femoral vein thrombosis，an anticoagulation therapy was employed for 1421 days and no recurrence was found after a follow of 12 months.Conclusions:The development of Venous thrombosis(VT) of the lower limbs following laparoscopic surgery is correlated to patients' highrisk factors，carbon dioxide pneumoperitoneum，and position.Preventive measures shoud be adopted actively during periperative period.
【Key words】 Laparoscopic surgery；Venous thrombosis of the lower limbs
静脉血栓（venous thrombosis，VT）尤其是下肢静脉血栓的形成是术后常见并发症，严重者可导致肺梗塞，威胁患者生命，或造成血栓后遗症，长期影响患者生活质量。 随着腹腔镜手术的广泛开展，近年术后下肢静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞等血栓性并发症屡见报道［14］ 。我院自1999年5月～2006年5月共完成各种腹腔镜手术2 000余例，术后有28例出现不同程度下肢静脉血栓，无肺梗塞发生。28例均发生于腹腔镜胆囊或胆道手术后。现报道如下。
１ 资料与方法
１１ 临床资料 本组28例中男11例，女17例。37～73岁，平均47岁。肥胖合并高血压16例，糖尿病5例，缺血性心脏病8例。15例为下肢浅静脉血栓形成，13例为髂股及股深静脉血栓形成。
1.2 治疗方法 全部采用全麻，CO２气腹（压力10～12 mm Hg）下行腹腔镜胆囊、阑尾切除术，胆总管切开取石术，胃十二指肠穿孔修补术，疝修补，脾切除术，辅助切口左半、右半结肠切除术等。取Trendelenburg或反向Trendelenburg 体位。下肢静脉血栓发生时间为1～5d，平均3d。均有不同程度的红、肿、热、痛，以肿胀和疼痛为主，深静脉血栓者患肢凹陷性水肿，增粗、疼痛尤为明显，直立或行走时加重，皮温升高。均经彩色多普勒超声证实。15例浅静脉血栓确诊后立即给予皮下注射低分子肝素钠5 000U2次/d，静脉滴注低分子右旋糖酐500ml/d。13例深静脉血栓有10例位于股深静脉，有3例位于髂股静脉。因所有患者拒绝手术取栓，立即给予皮下注射低分子肝素钠5 000U2次/d，连用2～3周，静脉滴注低分子右旋糖酐500ml/d，复方丹参250ml/d，1～2周，并预防性应用抗生素治疗。为防止血栓脱落导致肺梗塞，因此未采用溶栓治疗。
2 结果
手术时间20～200min，15例下肢浅静脉血栓治疗5～7d后症状消失，复查彩色多普勒血栓消失，随访3～12个月，无复发。13例髂股及股深静脉，经抗凝、祛聚、扩张血管等治疗14～21d症状消失，随访12个月，无复发。本组无肺梗塞发生。
３ 讨论
血栓形成是外科手术后常见并发症。静脉淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态是导致静脉血栓形成的三大因素。目前报道［24］腹腔镜手术术后静脉血栓发生率结果不一。但资料显示血栓多发生于下肢。本组下肢静脉血栓28例，其中浅静脉血栓15例，深静脉血栓13例，有必要分析其原因，并且积极采取预防措施降低术后血栓发生率。
31 高危因素 本组28例中肥胖合并高血压16例，糖尿病5例，缺血性心脏病8例。均存在VT形成的高危因素［5］ 。对于此类患者，基础疾病的是预防VT的首要环节。对于高血压患者采取降压药物使血压下降20%或血压控制在130/85mm Hg水平1～2周。糖尿病患者血糖应控制在空腹血糖＜10mmol/L。缺血性心脏病应综合临床症状、心电图及心脏功能来评价患者能否耐受手术，选择合理的手术方式。对有高危因素或血栓形成的三大因素者，术前应使用低分子肝素等抗凝剂预防VT的发生。
３２ CO２气腹 腹腔镜气腹主要通过高压CO２及腹内压升高来维持，CO２气腹可引起全身的血流淤滞，血液粘度增高，凝固性增加，成为静脉血栓形成的危险因素，尤以下肢静脉最为明显。腹腔镜手术时建立的气腹使腹内压超过下肢静脉血液回流的压力，从而使静脉血流动力学发生改变，其特点是下肢静脉扩张，血流减慢，血管内、静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程［6］ 。加之血液高凝状态有可能引起血栓栓塞性并发症。因此，建立气腹应低流量开始，尽量不快速充气，腹压应控制在10～13mm Hg。另外，有报道术中间歇性低腹压及术中下肢加压装置可明显减少静脉血栓发生的危险［7］ 。
3.3 体位因素 腹腔镜手术根据不同术式有时需要采取不同体位，有资料表明随着腹压增高，股静脉、颈内静脉明显扩张，流速减慢，静脉处于明显淤滞状态。不同体位对静脉回流亦有重要影响。头高足低位使静脉淤滞明显加重，静脉淤滞是引起静脉血栓形成的危险因素［6］ 。本组28例静脉血栓均发生于腹腔镜胆囊或胆道手术后，考虑与术中采用了头高足低位有关。而其他腹腔镜手术未出现血栓可能与术中未采取头高足低体位有关。手术中尽可能不用头高足低体位有利于减轻静脉淤滞状态。从而减少下肢静脉血栓形成的可能。腹腔镜手术后静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易于发生静脉栓塞的危险因素。有必要采取措施预防术后 VT的发生。针对静脉淤滞采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和针对血液高凝状态采用肝素等抗凝药物方法。对于术后出现肢体肿胀、发热、疼痛者，均应及时进行彩色多普勒等必要检查，早期发现，早期治疗。
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