合并慢性疾病的老年患者行腹腔镜胆囊切除术２２７例护理体会
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术
老年患者常常合并多种慢性疾病［１］，加上随年龄增长而引起的人体器官的退行性变化，使其对手术的应激、代偿、术后修复、伤口愈合等均产生许多不利影响。因此，对老年患者的围手术期护理显得尤为重要。现将我们对合并慢性疾病的老年患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)227例的护理体会小结如下。
1临床资料：
1996年1月至2005年12月我院外科共完成LC 1012例:男491例，女521例；年龄18-84岁，其中１8-59岁的患者462例，占45.65%；60岁以上患者550例，占54.35%。全部患者中合并1种以上慢性疾病的331例，占32.71%；其中18-59岁患者中有104例，占同龄患者22.51%；60岁以上的患者中有227例，占同龄患者41.27%。老年患者中合并心脑血管疾病的141例(62.11%)，糖尿病36例(15.86%)，慢性呼吸系统疾病25例(11.01%），其它疾病25例(11.01%)；其中有一种合并症者28例，两种及以上合并症者199例。老年患者中术前B超提示慢性胆囊炎、胆结石497例，胆囊息肉43例。227例有合并症的老年患者中术后主要并发症有肺部感染12例，腹腔感染3例，脑溢血1例，胆瘘1例，切口旁腹壁血肿1例，经后均痊愈。住院天数：4-21天，平均5.5天。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 腹腔镜手术是一种新兴的诊疗技术，多数患者对腹腔镜手术不了解，加上老年人考虑的问题比较复杂，如手术效果，医师的技术水平，是否能根治，是否会出现意外等，均可使老年患者产生不同程度的焦虑、紧张、恐惧等情绪。护理上我们重点针对患者的上述心理状态，采用集体与一对一谈话相结合的方式，向患者详细介绍手术医师的技术特长，通过语言、图片、录像等形式向患者介绍腹腔镜的基本知识、手术方法、手术过程及手术的优越性等，让他们对腹腔镜手术有一个比较全面的了解，对手术医生有信任感，对手术产生安全感。介绍时要注意讲解的速度，要让患者能听得懂、易接受，亦可请痊愈未出院患者现身说法，进一步增强患者对LC的了解程度，并能在围手术期内主动积极地配合医护人员，共同圆满地完成手术。责任护士还要动员患者的子女及配偶，给患者提供更多的关爱，使其能以良好的心理状态接受手术。
2.1.2 术前宣教(１）向患者介绍术前所做各项检查的重要性。(2）教会患者掌握有利于康复的技能，如深呼吸、有效咳嗽、早期下床活动等。(3）告诉患者术后疼痛时使用止痛剂的重要性。(4）告诉患者术前做好个人清洁卫生，尤其是脐部的清洁卫生。(5）讲解术前充足睡眠的重要性以及安眠药的使用方法及意义。（6)告诉患者术前禁食12小时，禁水8小时及其意义。(7)告诉患者入手术室前应取下身上的装饰品及假牙、首饰、假发等并注意妥善保管。
2.1.3 术前检查因多数老年患者合并各种慢性病，加之主要脏器功能衰退，对手术的耐受性明显下降，增加了LC的危险性。所以在术前检查中除做好常规检查外，还应根据患者合并症的不同，对有合并症的系统器官进行重点而详细地检查。如合并心血管疾病者，除常规查心电图外还要时进行心脏超声检查，对有心律失常的患者应注意查24小时动态心电图，必要时请心血管内科医师协助处理。合并高血压者术前即应将血压控制在140/９０mmHg以下。合并糖尿病患者应常规控制饮食，适当口服降糖药，必要时使用膜岛素，使血糖控制在7.0/L以下［２］。合并呼吸系统疾病者，除常规摄胸片，尚进行肺功能的检查，必要时可查胸部CT，以进一步了解患者的心肺功能状况，对合并肺部疾病活动期的患者建议适当延期手术。
2.2 术后护理
2.2.1 保持呼吸道通畅 我院对合并慢性疾病的老年患者行LC时均采用全身麻醉，故术后严格按照全麻护理常规进行护理。(1）保持呼吸道通畅，让患者去枕平卧，头偏向一侧，待全麻完全清醒后改半卧位，严防舌根后坠。(2)使用牙垫以防患者咬伤舌、嘴唇或颊部，待麻醉完全清醒后取出。(3)吸氧，氧流量可调到4-5L/min，以提高氧分压，促进二氧化碳排出，防高碳酸血症的发生。
2.2.2 严密观察病情 老年人各脏器储备功能均减低，反应迟钝，加上合并有不同程度的慢性疾病、气管插管和建立ＣＯ２气腹的刺激，对病情的观察应更加密切，稍有疏忽，常可造成不可挽回的后果。因此，术后除常规给予心电监护外，还要注意(1）观察心电图，血压、呼吸、血氧、脉搏等的变化外，还应密切观察病人的意识和肌力恢复情况，发现异常及时处理。本组中一例有高血压史的患者，术前一直口服降压药血压稳定在140/9０mmHg左右，麻醉初期、苏醒早期血压均明显升高，最高达220/120mＨg，经静滴硝酸甘油后血压迅速降到正常水平，术毕苏醒后返回病房，入病房时血压160/１００mmHg，入病房后患者即出现烦燥不安，经积极处理病情稍稳定，3小时后出现呼吸异常，血压高达１９５/115mmHg，昏迷。急请内科会诊，查头颅CT确诊为脑出血，后转内科好转出院。此例由于发现及时，处理及时，与患者家属沟通及时，患者出院时无任何意见。(2）注意术后体温的监测，特别是合并有糖尿病的患者，机体抵抗力差，容易发生感染。本组中有两例合并糖尿病的患者，术后第一天始体温即升高，最高达39.5℃，经积极抗感染治疗痊愈出院。(3）合并糖尿病的患者，术后应注意血糖的监测，常规术后6小时快速血糖监测一次，术后第一天、第二天均查空腹血糖一次，以防止酮症酸中毒及低血糖发生。本组中有一例合并糖尿病患者，术前血糖控制在7.０mmol/L，术后苏醒入病房，4小时后呼之不应，全身大汗，当班医师测血压正常，心率106次/分，立即测血糖为1.5mmol/L，考虑为低血糖昏迷，给予高渗糖静注五分钟后患者清醒。
2.2.3 腹腔引流的护理 老年患者多有胆囊炎反复发作，胆囊周围粘连较严重，加之凝血功能减退，术中常需放置引流管［３］。因此，要注意保持引流管通畅，避免扭曲、滑脱，观察引流液的色、质、量，并详细记录。本组中有25例放置引流，占11.01%。其中一例术后5小时，由小夜班发现引流液呈胆汁样，随即告知医生，经B超检查证实为胆漏，后经转上级治疗痊愈。
2.2.4 饮食护理 术后6小时如无恶心呕吐，可给予少量白开水，仍无不适，给予少量流质饮食；术后第一天进半流质饮食，然后逐渐过渡到普食。由于老年人消化吸收功能差，术后容易发生腹胀，进食不宜过早过多，应给予清淡易消化的饮食，忌油腻生冷及甜食，同时要注意少食多餐。
2.2.5 术后疼痛的护理 由于腹腔镜手术属微创手术、损伤小，因而大大减轻了术后疼痛，大多数患者术后不需使用镇痛药，少数患者只需给予双氯酚酸钠塞肛即可，很少使用杜冷丁、吗啡等强效镇痛药。
2.2.6 腹部切口的管理 由于LC创口小、污染少，手术切口，无需缝合，采用创可贴覆盖即可。如无渗血渗液，告知患者待切口愈合后，揭掉创可贴即可。若创面有渗血渗液时，要及时更换，并尽量查明原因，给予必要的处理。本组中有一例术后第四天发现切口局部肿胀疼痛，经检查考虑为切口旁腹壁血肿，予以局部皮片引流加换药，十天后痊愈出院。
2.2.7 术后早期下床活动 早期下床活动对患者的康复十分重要。一般情况下如患者无明显不适，术后6小时即可鼓励患者作床上活动，除中转开腹以及发生术后并发症者外，术后第一天鼓励并协助患者下床活动，术后第三天即可出院。
3 小结
应用腹腔镜行胆囊切除术，是近几年国内微创外科界开展的新项目之一。对合并慢性疾病的老年患者行腹腔镜胆囊切除术，通过术前的心理护理及详细地宣教和术后认真细致的病情观察、饮食指导等，对促进患者早日康复起到了十分重要的作用。本文资料提示：围手术期周到细致的护理是手术成功必不可少的重要保证。
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［１］ 郑友祥.急性心肌梗死误漏诊46例分析.临床误诊误治，2００４，17(8):567-568.
［２］ 陈昌生，邹华，孙勇.老年人腹腔镜胆囊切除术安全因素探讨.腹腔镜外科杂志，2002，7(4):205-206.
［3］ 杨俊杰，王全，沈强等.老年人腹腔镜胆囊切除术306例分析.腹腔镜外科杂志，2002，7(4):203-204.
