回顾中国腹腔镜外科教育发展的十五年

        作者：李际辉，郑成竹，Raymond J.Gagliardi，Joseph A.Iocono，华积德

【摘要】  1991年，来自全国各地的大批外科医师涌向成功完成第１例腹腔镜胆囊切除手术的云南曲靖第二人民学习这一“钥匙孔手术”技术；许多国外腹腔镜外科医师也来到演示手术和交流经验，标志着中国腹腔镜外科开始。十五年来，中国的腹腔镜外科以及腹腔镜外科教育发生了很大的变化。通过学术会议以及举办培训班的方式进行的交流在腹腔镜外科教育中占有相当大的比重，而腹腔镜技术的培训主要在腹腔镜中心完成；《腹腔镜外科杂志》作为中华医学会外科分会腹腔镜―内镜外组的专业期刊，为医师们提供了展示技术和交流经验的广阔平台；富有创造性的中国外科医师所制作的简便有效的模拟训练器材，以及大量的病源，为今天腹腔镜外科在中国的飞速提供了必要的条件。

    【关键词】  腹腔镜外科；外科教学；腹腔镜模拟训练器；综述

    1991年，一批国际知名的外科医师来到中国，向中国的外科医师介绍腹腔镜外科。这些由Douglas Olsen和Robert Fitzgibbons召集的医师来自美国、加拿大和法国，被我们称为“联合国医生团”。从那时开始，我国的外科医师一直致力于学习和推进腹腔镜技术的发展。丰富的病源为我们积累手术经验提供了非常便利的条件，才有了腹腔镜外科在我国的飞速发展。我们认为有必要对我国腹腔镜外科及其教育的发展历程作一回顾。

    世界第１例腹腔镜胆囊切除术获得成功，并在全世界逐步推广和普及之时，云南曲靖的荀祖武医师在1991年初成功完成了中国大陆的首例腹腔镜胆囊切除术。在当年的２～５月，他已经积累了100例的腹腔镜手术经验［１］。这极大地激励了广大中国医师。来自全国各地的医师，被吸引到这个之前并不知名的但却是成功开始的地方。这直接导致了这一微创外科技术在全国的认可和普及。而一些雄心勃勃的年轻医师也开始跟随国外同道的步伐，开始尝试一些复杂和高级的腹腔镜手术。1993年5月，作者所在的医院完成了国内首例腹腔镜胃大部切除术，而且手术是溃疡病穿孔的急诊条件下完成的［２］。

    腹腔镜外科教育也始于1991年。“联合国医生团”以及其它的来自西方不同国家的医师们带着他们的友谊和对腹腔镜外科发展的远见卓识，来到中国传播他们的经验，标志着国际性的腹腔镜外科教育在中国的开始。与此同时，来自国内各地的医师奔向中国大陆完成第１例腹腔镜胆囊切除术的云南曲靖第二人民医院去学习这一“钥匙孔手术”技术，标志着国内腹腔镜外科培训的开始。

    1993年12月，中国首届腹腔镜外科会议在上海召开。会议历时5d，议程包括从手术室到大会会场的实时腹腔镜手术转播，其中的１例手术是腹腔镜胃大部切除术。大会主席，已年届65岁的著名外科学专家华积德教授，在会议召开前2d的晚上突发急性胆囊炎，并于当晚做了腹腔镜胆囊切除术。2d以后，当华教授出现在大会主席台上做他的开幕致辞并主持会议时，来自全国各地的与会代表们起立鼓掌，掌声经久不息。首次大会取得圆满成功。表明腹腔镜手术已经获得了很多国内知名外科医师的支持，并且得到了越来越广泛的认可。自此以后，国内的和国际性的腹腔镜学术会议，以及腹腔镜专题研讨会和技术培训班频频召开；国内唯一的腹腔镜专业期刊《腹腔镜外科杂志》于1996年11月创刊，作为中华医学会外科分会腹腔镜―内镜外科学组的专业期刊，为医师们提供了展示技术和交流经验的广阔平台，推动了腹腔镜外科临床实践和科学研究的快速发展。2001年，当时的中华医学会外科分会腹腔镜―内镜外科学组组长刘国礼教授发表了全国222家医院在1991年至1998年３月间完成的156 820例手术的报告［3］，显示我们的同道们几乎所有的腹部外科手术都已经在腹腔镜下完成了，或者已经在腹腔镜下进行了尝试。今天，中国的外科医师们已经可以因为我们的腹腔镜外科水平已经与西方发达国家的水平取得同步发展而感到自豪了［４］。

    通过召开学术研讨会和举办培训班进行的交流是进行腹腔镜外科教学的经常采用的方法。腹腔镜外科的专题学术会议定期召开，而在几乎所有其它的学术会议上，腹腔镜外科方面的问题也吸引了越来越多的注意力。近年来，在大型的学术会议上经常设有腹腔镜外科专场。高级腹腔镜技术培训班和特定目的的学习班也频频举办。通常一个培训班的课程分2d完成，第1天的上午是理论讲座，第2天上午是手术示教，而两个下午则被留下来作为技术训练的时间，有时这些训练可以在动物模型身上进行。

    已经公认，微创外科手术与常规外科手术遵循同样的手术原则；但在实际工作中，传统的和的手术在技术上的差别显而易见。腹腔镜技术的训练需要从基本的操作练起，逐步过渡到难度较高的技术，直至完成复杂的手术操作。而且腹腔镜外科实践中学习曲线的存在也已获得广泛的认可。一个医师只有通过多次的训练才能比较顺利地完成他的第１例腹腔镜手术，而随着他经验的积累，可以不断地扩大手术范围。遗憾的是，常规的外科教学大纲中通常并不包括腹腔镜的训练内容。医师在开始他的腹腔镜手术时遇到的第一个问题是如何在只有两维的电视屏幕图像上辨别出他所熟知的腹腔脏器的三维解剖结构；他还要不断熟悉他以前没有见过的手术器械和设备。因此，在开始腹腔镜手术之前，必要的技术培训和练习是不可缺少的。

    本文的第一作者有幸去美国肯塔基大学微创外科中心进行了一年多的学习。第一次来到那个中心，他为中心里大量的教学设施而吃惊：一排共七台装备齐全的腹腔镜、必要的辅助用品和模拟训练器，该中心自己研制的不同的手术训练器，以及其他用于腹腔镜教学和信息管理的设施；一个大的会议室，巨大的等离子电视屏幕上可以实时显示来自三个手术室的现场和手术图像。

    的住院医师培训与美国的不同，而且在不同的之间也有差别。绝大多数住院医师训练内容并不包括腹腔镜技术的训练，除非在有必要设施的大医院。在这些大医院里，大多已经成立了腹腔镜外科中心，而有些中心则选用“微创外科中心”这一名字。成立这些中心的目的之一就是进行腹腔镜外科技术的培训。

    在大医院工作的住院医师非常幸运，因为他们可以在自己还是住院医师的时候就能进行腹腔镜技术的训练了。而且由于病源丰富，他们可以很快积累相当多的腹腔镜手术经验。而在一些相对小些的医院工作的住院医师只能等待学习的时机。因为在这些医院，有限的经费被用来送那些经验丰富的高年资医师去大医院的培训中心学习。这就是在某些医院，腹腔镜手术依然是一些高年资医师的专利原因。

    在有些中心的训练室里，你通常可以看到一个大的硬纸板箱，箱子里放着一只台灯。箱子靠近你的上角有一只价格非常便宜的摄像头。摄像头的线连接到一个25英寸彩色电视机上。在这里训练并不一定需要穿刺套管，因为你有很多办法在纸箱子上做出孔来。你会看到器械的供应非常丰富：这是些从手术室“退休”下来的器械，和手术室已经使用过的一次性器械。多年以前，一个来自我国中部的医师来到我们中心学习。当问他对腹腔镜有什么认识时，他说他自己已经做过5例腹腔镜胆囊切除术了。他自己跑到屠宰场，说他要买带有胆囊和周围组织的完整的猪肝。他把猪肝固定在一个纸箱里，用他崭新的腹腔镜做了一个又一个的训练。

    感谢一些供应商以及来自其他方面的支持，使得我们的一些大医院已经有了设备先进的培训中心。这些中心看起来和美国的没有什么不同。在上海的一个高科技园区，有一个5层楼的Tyco Healthcare Clinical Institute，被称为亚太最大的腹腔镜培训中心。在三楼有几个大小不等的会议室，2006年美国胃肠和内镜外科医师学会年会在其中的一个有122个座位的会议室现场直播。训练室里有6台训练箱和模拟器摆成一排。四楼有一个有12个手术台的动物手术室。每个手术台都有完备的麻醉和监护设备。这些手术台为常规和微创外科手术训练而用。每个腹腔镜手术台旁都有一台腹腔镜设备，并备有超声刀（ultrasonic scalpel）和结扎束（LigaSure），内镜手术用缝合器（EndoGIA、Endostitch等）和其他器械（TA、PCEEA等）应有尽有。

    中华医学会一直重视质量控制。早在1992年，外科分会的胆道外组就对从事腹腔镜胆囊切除术的医师的质量控制进行了深入的讨论，并提出了一个建议。建议的内容包括需要成立一个手术组，要确定组内成员的资格和进行培训，对相关人员进行管理和控制等。尽管至今仍没有一个组织来对腹腔镜外科从业人员颁发许可证，腹腔镜―内镜外科学组已经在研究有关的从业规则和监控手段，并陆续颁布了“腹腔镜手术麻醉常规”、“腹腔镜胆囊切除术常规”等科学的诊疗指南。因此，在中国与在其他所有的国家一样，通过腹腔镜外科的来获取相关的技术和经验是非常需要的［５］。

　　：

　　［１］  荀祖武,方登华,方荣新,等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报道［Ｊ］.中华外科杂志,1991,29（9）:616-618.

    ［２］  仇明,沈炎明,郑成竹,等.腹腔镜下胃大部次全切除术的临床研究［Ｊ］.中国实用外科杂志,1994,14（12）:659-661.

    ［３］  刘国礼.我国腹腔镜外科的现状―152 860例腹腔镜手术综合报告［Ｊ］.中华普通外科杂志,2001,16（9）:562-564.

    ［４］  蔡秀军.腹腔镜在腹部外科应用的现状及方向［Ｊ］.中华医学杂志,2005,85（3）:145-148.

    ［６］  Ravintharan T.The changing scene in a decade of laparoscopic surgery in Singapore