胆囊动脉免钳夹腹腔镜胆囊切除术

           作者：吴小兵，宋卫林，杨滏宁，侯强，孙彤宇

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中应用单极电凝而免于钛夹钳夹胆囊动脉的可行性及临床应用价值。方法：１６８例病例采用２人３孔法完成ＬＣ，胆囊管残端钳夹钛夹１枚，单极电凝仔细解剖胆囊三角，组织边凝边切，胆囊动脉“骨骼化”后分段电凝后中间电切离断而不用钛夹钳夹。结果：手术时间１０～２０ｍｉｎ，平均１５ｍｉｎ，手术中出血量５～２０ml,平均１２.５ｍｌ。无副损伤及中转开腹病例。结论：2mm以下的胆囊动脉仅用单极电凝止血而免于钛夹钳夹是安全的。

　　【关键词】  腹腔镜；胆囊切除术；胆囊动脉；钛夹

　　Laparoscopic cholecystectomy  without clamped cystic artery:with a report of  168 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the feasibility and clinical application value of applying monopole electrocautery to electric coagulate cystic artery but not titanium clips in laparoscopic  cholecystectomy(LC).Methods:168 patients were operated LC wite 3 holes by 2 persons.The stump of cystic duct was clamped with 1 titanium clips ,Calot,s triangle was dissected with monopole electrocautery,tissue around gallblader    was electric coagulated and dissected step by step,we cut the cystic artery at the middle site with electrocautery,not clamped with titanium clips,after it was skeletonized and electric coagulated in segmentation.Results:The operations were completed between 10 minutes to 20 minutes,averaged 15 minutes .The bleed volume in operations was beteen 5ml  to   20ml ,averaged 12.5ml .There were no deputy injury in all patients and none was open abdomen during LC.Conclusions:It is safety to electric coagulate cystic artery which diameter less than 2mm only with monopole electrocautery but not clamped with titanium clips.

　　【Key words】  Laparoscopy;cholecystectomy;cystic artery;Titanium clips<

　　利用钛夹钳夹处理胆囊动脉是腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）最常用的方法。我们借鉴妇科在腹腔镜手术中利用高频电刀单极电凝处理子宫韧带的经验，将单极电凝运用１６８例ＬＣ中处理胆囊动脉而免于利用钛夹钳夹，取得了良好的效果，积累了经验，报告如下。

　　１  资料与方法

　　1.1  临床资料  １６８例中男５８例，女１１０例，２３～６７岁，平均４４岁。慢性结石性胆囊炎１０２例，胆囊息肉４３例，慢性结石性胆囊炎急性发作２３例。合并有高血压１２例。

　　1.2  手术方法  采用２人３孔法完成ＬＣ，胆囊管残端钳夹钛夹１枚，单极电凝仔细解剖胆囊三角，组织边凝边切，胆囊动脉“骨骼化”后分段电凝后中间电切离断而不用钛夹钳夹。腹腔遗留钛夹共１枚。纱布块擦拭处理胆囊床及胆囊三角。前１０例放置腹腔引流管。

　　２  结果
   
　　手术时间１０～２０ｍｉｎ，平均１５ｍｉｎ，手术中出血量５～２０ml,平均１２.５ｍｌ。无副损伤及中转开腹病例。１０例放置腹腔引流管者手术次日晨拔管，引流量均少于１０ｍｌ。术后２～３ｄ出院。

　　３  讨论
   
　　胆道系统的解剖变异多见［1］。与ＬＣ关系密切的有副肝管和迷走肝动脉。在不少情况下来自右或左侧的肝段胆管可与胆道的任何部位异位结合而形成副肝管。出现率为10％～20％，90％以上的副肝管位于胆囊三角内。在LC中容易被误夹，误切或损伤，严重者引起胆瘘，胆汁性腹膜炎及胆道感染等。经解剖胆囊三角，本组中发现副肝管11例，占6.5％，无损伤病例。典型的胆囊动脉来自起源于腹腔动脉系统的肝右动脉，分深，浅两支。此种典型的胆囊动脉只见于2／3的人。易位起源的肝动脉称迷走肝动脉。部分胆囊动脉出自来源于肠系膜上动脉的迷走肝右动脉（占8％～12％），在盲目钳夹时容易损伤此迷走动脉。在细致解剖胆囊三角的过程中我们发现了一些有意义的解剖变异，避免了副损伤的发生，将另文叙述。
   
　　有研究认为［2］，钛夹的组织相容性较好，组织反应较线结要小。但仍然有钛夹滑落，移位进入胆总管及在磁场作用下移位的报道。研究表明［3］：钛夹可抵制夹闭管腔40.0kPa的高压，钛夹的松弛，移位或滑落与管腔内高压无关 。只要操作正确，单夹夹闭胆囊管是安全，可靠的。可见，腹腔内过多的存留钛夹有害无益，并且在钛夹大块钳夹组织的过程中容易出现误夹和 副损伤。我们的实践表明，在单极电凝处理胆囊血管的情况下，将腹腔遗留钛夹可以减少到最少，就是仅遗留用来 钳夹胆囊管残端的那1枚钛夹。

   
　　高频电刀作用于组织产生热效应［4］，人体组织根据升温速度和程度的各异发生不同反应，表现为电切和电凝。电凝时温度上升较慢，温度也较低，在50～60℃时，组织蛋白就不再呈水样而变硬，即为电凝，也叫电脱水。电凝的波及范围可达2～5mm造成凝固坏死，如延长作用时间可进一步焦化或炭化。在电凝止血时应力求避免或尽量减少组织坏死及炭化物的产生。单极电凝分为：软电凝，强电凝及表面电凝。采用强电凝止血快速有效，其深度范围可达5mm ,小动脉直径1-1.5mm者均可电凝止血。我们的经验是2mm以下的胆囊动脉仅用单极电凝止血而免于钛夹钳夹是安全的。
   
　　本组病例仅占我们4年中1650例LC中的1／10，一般选择无严重并存病的慢性结石性胆囊炎及胆囊息肉的病例，近半年来选择了慢性结石性胆囊炎急性发作４８ｈ以内的２３例及合并有高血压的１２例患者，将适应症进行了扩大。根据我们的经验，我们认为：（1）应用本技术的原则是，胆囊三角要清楚，解剖时要尽量避免出血，力求保持创面干净，在血泊中盲目电凝止血和盲目钳夹组织一样可怕。放弃手术安全而标新立异是得不偿失的；（2）在切断胆囊管的情况下应避免过度牵拉胆囊，以免引起血管撕裂导致出血，在血管已撕断的情况下则不宜电凝止血；（3）在应用高频电刀时要时刻记住它有热损伤的危险，我们强调每次电凝的组织要少，电凝作用时间要短，要紧靠胆囊，组织两端鼓点式电凝，中间切断，组织蛋白凝固要足够长，以组织变白，肿胀，起泡，变硬，炭化小凹为可靠凝固的标准，要避免焦化，炭化；（4）胆囊动脉“骨骼化”后要在松弛状态下电凝胆囊动脉，因为在松弛时所电凝组织面积加大就可使血管凝固完全，然后再稍拉紧电切切断血管，可避免在凝固不全的情况下切断血管引起出血；（5）即使利用钛夹钳夹血管，但最终还是要用电切离断组织，并不减少高频电刀的使用，所以我们的方法并不增加热损伤的机会，反而减少了通过钛夹导电而引起热损伤的机会；（6）ＬＣ是胆囊良性疾病的"金标准"，以损伤小，疼痛轻，恢复快而被医患广泛接受。但是，为了将钛夹等异物能更少的遗留于人体内而进行的这种探索仍然是有益的。随着技术的成熟，它的适应症必将更加广泛。

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　　［１］  吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外［M］.北京：人民卫生出版社.2000，5.1257-1259 .

　　［2］  李传行，王存川，徐国良，等.腹腔镜夹组织相容性的实验研究［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：65-66.

　　［3］  李传行，王存川，陈，等.腹腔镜夹抵制血管内高压能力的实验研究［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6（1）：3-4.

　　［4］  邵如庆，张爱容，卢德高，著.电视腹腔镜手术入门［M］.北京：北京科学技术出版社．1999，5.38-44.