腹腔镜胆囊切除术后远期疗效评价

              作者：曾仲，王曙光，别平，陈耿，董家鸿

【摘要】  目的：评价腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）后远期疗效。方法：随机对我院1992年10月～2002年10月7 856例LC中的4 104例患者进行了书信或电话随访，并对随访结果进行回顾性分析。结果：随访成功3 200例（占78％），其中术后半年至10年有不良反应及并发症者928例，其发生率为29％。主要不良反应及并发症有：腹痛699例；慢性腹泻590例；其中既有腹痛又有腹泻者408例；发热、黄疸47例，其中胆总管结石43例。结论：ＬＣ术后远期疗效良好，是胆囊炎胆石症的首选方法。

    【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；随访

    【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate longterm curative effect after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:followup 4 104 cases after LC at random from October 1992 to October 2002 by telephone or letter.The followup results were analyzed retrospectively.Results:3 200 patients had succeed of followup survey.928 patients had the postoperative complications and adverse reactions(in cidence rate 29%),that included,699 cases of right hypochondrium pain,590 cases were diarrhea(408 cases of right hypochondrium pain and diarrhea),47 cases were fever and jaundice,retained common bile duct stones were found in 43 patients.Conclusions:Longtime curative effect after LC is good.LC is the first choice for treatment of cholecystitis and cholelithiasis.

    【Key words】  Ｃholecystectomy,laparoscopic;Ｆollowup

    腹腔镜胆囊切除术(LC)以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等优点，成为治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法。我院1992年10月～2002年10月共行ＬＣ7 856例，为了评估我院ＬＣ术后的远期疗效，随机对其中4 104例LC患者进行了随访，其中3 200例得到了随访结果，现报道如下。

    1  临床资料

    本组男992例，女2 208例,12～91岁。胆囊结石2 820例,占8813％，胆囊息肉231例，胆囊胆固醇沉着症508例。手术困难者365例，占1141％，其中胆囊管或壶腹部结石嵌顿导致胆囊炎症水肿重者190例，占5938％，其余为胆囊与周围组织粘连致密、胆囊三角解剖不清、解剖变异等。并存高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、肝硬化93例。

    ２  结  果

    随访成功3 200例，术后有不良反应及并发症者有928例，其发生率为29％。主要不良反应及并发症有：腹痛699例，以右上腹痛和右肩背部痛为主；慢性腹泻590例；其中既有腹痛又有腹泻者408例，进油腻饮食后既有腹痛又有腹泻者130例，其中影响日常生活或需要服用药物等处理的较重病例136例，占14.66％;发热、黄疸47例，其中胆总管结石43例，胆管上段狭窄2例，缩窄性乳头炎2例。

    ３  讨  论

    为了评估我国LC的水平，中华医学会外科分会腹腔镜外组于1998年对20个省、市、自治区中222个提供的近15万例LC资料分析表明，我国LC的病死率与美国的相近，而LC的主要手术并发症胆管损伤、胃肠损伤、血管损伤和胆漏我国的发生率均明显低于美国［１，２］。这一比较显示我国ＬＣ的总体结果是令人满意的，且已达到国际水平。但LC的远期疗效如何，其远期并发症的发生率有多少，远期并发症的发生可能与哪些因素有关，目前国内外鲜有报道，特别是大宗病例的远期随访报道。而这对LC的远期疗效评价、进一步提高LC的技术水平实属必要。

    ３1  LC的远期疗效评价  Muhe［３］对93例行LC和同期行开腹胆囊切除（OC）的130例患者进行5年随访和对比分析发现，其远期不良反应及并发症发生率分别为27％和25％，大多数症状轻微，与我们的随访结果相近。而LC的平均住院日和手术疤痕问题明显少于OC。说明LC术后远期效果良好。目前， LC的手术适应证已扩展到一些比较困难的病例，如急性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、结石嵌顿、胆囊动脉、胆囊管解剖变异等。与OC相比，LC虽然存在这样或那样的并发症，但这绝对不是LC技术本身的问题，术者未遵循LC操作原则，操作中粗暴、莽撞或对肝外胆管解剖不够熟悉，对器械性能了解不够，技术熟练程度、心理素质欠缺是主要原因。总之，LC较OC有无可比拟的优势，是替代OC成为胆囊良性疾病的首选方法；但是其所引起的技术并发症亦应引起LC医师的高度重视，术者要经过正规培训，了解腹腔镜外科的特点，掌握腹腔镜外科技术，开展手术的初期请有经验的医师指导，术者对胆道系统解剖和病理改变有较清楚地了解，一切操作做到细心、准确、避免暴力，根据病理改变的特点和手术者的技术水平，准确掌握适应证，遇有困难病例及时转为开腹手术是避免或减少LC并发症的重要措施。

    ３2  LC术后远期不良反应及并发症分析  右上腹疼痛、腹胀不适伴恶心可能是因为手术区域组织发生粘连或胆汁返流性胃炎所致，也有可能是因为Oddi括约肌痉挛或胆总管压力的改变所致，另外，胆囊管留得过长或其断端形成神经纤维瘤也可能是引起右上腹疼痛的原因之一，进油腻饮食后可更明显，此类病例往往都有胆总管扩张，但由于其未发现明显的器质性病变，以往均称之为“胆囊切除术后综合征”，归因于胆囊切除术后胆道运动功能障碍、胆道内压力增高所致，但究其真正原因，目前还未见研究报道，因此，我们拟对这部分患者作进一步的研究。长期腹泻患者是因为胆囊切除后胆汁不断地向肠内排泄致结肠内胆酸浓度增高所致。发热、黄疸患者由于胆管梗阻引起，本组47例中由胆总管结石引起者为43例，占915％，占随访病例的13％。美国Braghetto等［４］LC术后长期随访结果发现，23%的患者有胆总管结石；肝外胆管残留结石多由LC术前漏诊或术中将胆囊管中的小结石挤入胆总管，术前、术中有针对性的胆道造影有助于发现胆总管结石，但有一部分患者术前B超和ERCP检查均未发现胆总管结石，且胆囊管纤细，胆囊内结石大于1cm，但术后最早2年最迟9年发现胆总管结石，是继发还是原发胆总管结石？这又是一个值得我们进一步研究的课题。

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　　［１］  Guoli Liu.Current Status of laparoscopic surgery in china:review of more than 150,000 cases［Ｊ］.Digestive Endoscopy,1999,11:215-219.

    ［２］  Vechio R,MacFadyen BV.Laparoscopic cholecystectomy:review of 40 United States published series［Ｊ］.Surg Endosc,1998,12:547-550.

    ［３］  Muhe E.Longterm followup after laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Endoscopy,1992，24(9):754-758.

    ［４］  Braghetto I,Debandi A,Korn O,et al.Longterm followup after laparoscopic cholecystectomy without routine intraoperative holangiography［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc,1998，8(5):349-352.