腹腔镜胆囊切除术后假性动脉瘤的诊治

        作者：杨培，赵平武，黎前德，王东，罗华，刘启榆，郭道宁，赵波

　【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后假性动脉瘤的诊治方法。方法：对4例LC术后假性动脉瘤患者的临床资料进行分析，对其诊治要点及预防措施进行探讨。结果：4例患者主要临床表现包括右上腹痛、上消化道出血、黄疸等，彩色多普勒超声检查提示诊断，选择性血管造影明确诊断并同时行栓塞成功，均治愈。结论：彩色多普勒超声和选择性血管造影是本病的主要诊断方法。介入栓塞治疗应作为假性动脉瘤治疗的首选方法。假性动脉瘤的形成与手术操作有关，应重在预防。

    【关键词】  假性动脉瘤；胆囊切除术，腹腔镜；诊断；介入治疗

    【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the diagnosis and treatment of pseudoaneurysm after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:To analyze the clinical information from 4 cases with pseudoaneurysm and explore the diagnostic and treating measures.Results:The main symptoms includee abdominal pain,upper gastrointestinal bleeding and jaundice.Color Doppler ultrasound examination was helpful in diagnosis.Selective angiograpy could provide the collective diagnostic information,at the same time,interventional treatment underwent in all 4 cases with excellent results.Conclusions:Color Doppler ultrasound and selective angiograpy are the main diagnostic methods.Interventional treatment is the first choice for pseudoaneurysm after laparoscopic cholecystectomy.Pseudoaneurysm can be prevented if we perform operation carefully.

    【Key words】  Pseudoaneurysm;Cholecystectomy,laparoscopic;Diagnosis;Interventional treatment

    假性肝或胆囊动脉瘤是腹腔镜胆囊切除术(LC)后较少见的并发症之一，最早由Bloch等［１］于1994年发现。但其确切发病率和发病机制等尚不完全清楚。近年我院共收治4例此类患者，现结合复习，就其诊治及预防措施等作一初步探讨。

    1  临床资料

    例1,女，31岁。LC后8d出现右上腹胀痛不适，无发热、黄疸。B超示胆囊窝处有一25cm×35cm大小积液区，周边有厚约05cm的较毛糙的壁，考虑为术后积液，行抗感染等治疗观察7d后腹部胀痛缓解不明显，复查B超见积液无明显减少。换用彩色多普勒超声检查见积液区内有血流信号，拟诊为假性动脉瘤。在局麻下经右侧股动脉选择性插管至肝总动脉，注入造影剂后发现胃十二指肠动脉发出迷走右肝动脉，此处可见造影剂外溢形成一类圆形影（图1），证实为假性动脉瘤。Ｂ超选择插管至该处，根据靶血管内径大小选择相应型号的金属弹簧圈加明胶海绵颗粒进行栓塞。栓塞后造影见无造影剂外溢（图2），患者痊愈出院。

    例2，男，58岁。ＬＣ后1月出现右上腹隐痛伴皮肤巩膜黄染入院，无发热。B超探及胆囊窝处34cm×42cm囊性暗区，内欠清晰，囊壁不规则并推压肝总管致上方肝胆管扩张。肝功检查结果示TBIL 1238μmol/L，DBIL 972μmol/L。先予以补液、抗感染、保肝等治疗，效果欠佳。再次行彩色多普勒超声检查见囊性暗区内有血流信号，疑为假性动脉瘤。行选择性肝动脉造影，提示为紧邻钛夹的右肝动脉假性动脉瘤，用明胶海绵颗粒进行栓塞。术后患者腹痛、黄疸症状逐渐消失。20d后复查B超见瘤体已缩小至08cm×10cm大小，内部回声增强。

    例3，女，59岁。ＬＣ术后25d，因右上腹隐痛不适入院。彩色多普勒超声检查示胆囊窝处21cm×15cm大小、内有血流信号的液性暗区，考虑为假性动脉瘤。先行选择性肝动脉造影未见异常，重新选择性插管至肠系膜上动脉进行造影，见肠系膜上动脉发出迷走右肝动脉，后者可见造影剂外溢形成假性动脉瘤（图3）。先用明胶海绵颗粒进行栓塞，效果不佳。因远端细小动脉分支被栓塞，动脉瘤瘤体反而逐渐增大，继续用明胶海绵颗粒进行栓塞，瘤体更加增大，张力增高，突然发生破裂，X线下见大量造影剂外溢，患者随即出现急性失血性休克表现。紧急用一小段不锈钢导丝加明胶海绵颗粒进行栓塞，止血成功（图4）。患者恢复良好，痊愈出院。

    例4，女，66岁。ＬＣ后40d，因右上腹绞痛、反复上消化道出血伴皮肤巩膜轻度黄染入院。胃镜检查胃、十二指肠未发现病变，十二指肠内有积血。彩色多普勒超声检查示胆囊窝处15cm×10cm大小，内有血流信号的液性暗区。血管造影见右肝动脉分支处有造影剂外溢并部分进入肝外胆管，诊断为右肝动脉假性动脉瘤伴胆道出血，用金属弹簧圈加明胶海绵颗粒进行栓塞，患者上消化道出血停止，恢复良好。

    2  讨  论

    ＬＣ术后假性动脉瘤临床并非常见，国内报道较少。其确切发生率尚不清楚，有资料［２］显示ＬＣ术后右肝动脉假性动脉瘤的发生率（06%）高于胆囊假性动脉瘤（018%），但尚缺乏大宗病例报道。

    ＬＣ术后假性动脉瘤的形成机制虽不完全明了，但可以肯定的是医源性损伤是其形成的主要原因。电凝、电切的热效应所造成的热力损伤可使部分右肝或胆囊动脉壁受损，中层弹力膜破坏。伤处动脉壁慢慢变薄、变脆，失去弹性，在动脉血流的冲击作用下逐渐向外膨出，并被大网膜等周围组织包裹形成假性动脉瘤。若动脉壁本身有结构变异或为老年患者（本组3例），则更易发生上述病理改变。此外，在用钛夹夹闭胆囊动脉或胆囊管残端时，由于施夹不当，损伤了胆囊动脉或右肝动脉壁，也可导致假性动脉瘤的发生。

    假性动脉瘤多见于ＬＣ术后5～43d，其临床表现多种多样，常见的症状包括（１）不同程度的右上腹疼痛（本组4例均有），类似胆绞痛发作；（２）胆道出血（例4），多见于右肝动脉假性动脉瘤，表现为周期性呕血和黑便，严重者可导致失血性休克；（３）通常无发热，但若继发感染则可出现寒战、高热；（４）有时假性动脉瘤可压迫肝外胆管引起胆道部分梗阻，出现阻塞性黄疸（例2），须与术后胆管损伤或狭窄相鉴别；（５）少数情况下，假性动脉瘤可自发破裂引起腹腔内大出血，迅速出现失血性休克，危及生命［３］。

    由于假性动脉瘤的上述临床表现均缺乏特异性，加之相当多的临床医师对本病缺乏深入了解，警惕性不够，因此，诊断相对困难，误诊、漏诊时有发生。辅助检查在本病的诊断中具有重要的临床价值。B超常示胆囊窝处的囊性积液，容易与常见的术后胆囊窝渗血或胆汁积聚相混淆，一般很难作出正确诊断。而彩色多普勒超声可以发现液性暗区中持续搏动的血流信号具有较高的诊断价值［４］。本组中4例均是彩色多普勒超声提示诊断。因此，对既往有ＬＣ手术史的患者，出现右上腹疼痛、上消化道出血、黄疸等症状，B超发现胆囊窝处与钛夹紧贴的囊状液性暗区时应考虑到假性动脉瘤可能。换用彩色多普勒超声可能提示正确诊断。需要注意的是，在诊断不明确的情况下，切不可贸然穿刺，否则可造成瘤体破裂而致急性腹腔内大出血，使陷入被动。中已有类似教训，应引起重视［５］。

    假性动脉瘤是动脉血管损伤后的产物，因此，选择性肝动脉造影是确诊的最可靠手段。选择性血管造影可直接清楚地显示假性动脉瘤的部位、形态、大小及其供血来源等，是诊断假性动脉瘤的金标准［６］。主要表现为造影剂外溢后形成的边界较清楚、消散慢的类圆形阴影，一般位于胆囊动脉残端或肝右动脉起始部，常紧邻钛夹。本组中4例均通过选择性血管造影最终明确诊断。肝动脉解剖变异比较常见。在本组中有2例出现血管变异，迷走右肝动脉分别起自胃十二指肠动脉（例1）和肠系膜上动脉（例3），而正是迷走右肝动脉损伤导致假性动脉瘤的形成，提示肝动脉变异可能是假性动脉瘤形成的危险因素。在术中由于对肝动脉变异情况缺乏认识或认识不足，极易造成变异肝动脉的医源性损伤，为术后假性动脉瘤的形成埋下隐患。

    假性动脉瘤是一种非稳定性病变，若不加处理任其可出现压迫症状、消化道出血或瘤体破裂出血等严重并发症。因此，一旦明确诊断应尽早采取治疗措施。治疗方案应根据假性动脉瘤的大小、部位及病情等综合考虑。选择性肝动脉造影明确诊断后即行栓塞治疗应作为假性动脉瘤治疗的首选［７］。栓塞治疗仅需在局麻下进行，创伤小、痛苦少，对患者生理干扰小，降低了开腹手术带来的风险，且可准确定位靶血管，治疗效果确切，尤其是对假性动脉瘤伴胆道出血者可收到立竿见影的治疗效果，特别适合年老体衰、休克、黄疸者。但血管介入栓塞治疗是一侵入性操作，仍有一定的风险性，特别是对介入治疗过程中意外情况的处理更需要有丰富的临床经验。所以建议应由操作熟练的高年资医师来完成，以确保治疗的安全性。在无设备条件进行介入治疗或介入治疗失败时，可选择开腹手术治疗，行肝动脉结扎等。

    假性动脉瘤是ＬＣ术后具有潜在危险性的一种并发症，可因上消化道大出血或瘤体破裂出血而危及患者生命。因此，在行ＬＣ术的过程中应时刻注意防范。可从以下几方面进行预防：（１）要始终警惕单极电刀的热损伤效应。在肝十二指肠韧带附近尽量少用可能对肝动脉或胆囊动脉根部造成电灼损伤的电钩；（２）电灼离断胆囊动脉时，应远离钛夹，以免接触钛夹热传导而致胆囊动脉壁损伤；（３）术中发生胆囊动脉分支出血时，切勿盲目地电凝止血，尤其是在Calot三角区内；（４）熟悉正常的肝动脉解剖及其变异，提高操作技巧，规范化操作，对减少假性动脉瘤的发生是至关重要的。

　　文献：

　　［１］  Bloch P,Modiano P,Foster D,et al.Recurrent hemobilia after laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc,1994,4:375-377.

    ［２］  张吉祥，陈训如.腹腔镜胆囊切除术后肝动脉与胆囊动脉假性动脉瘤［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2004，10（7）：498-499.

    ［３］  李生伟，刘长安，吴传新.腹腔镜胆囊切除术后胆囊动脉假性动脉瘤自发破裂大出血一例［Ｊ］.中华普通外科杂志，2003，18（5）：301.

    ［４］  Halbe S,Ahmed NJ,Sundar K,et al.Pseudoaneurysm in gallbladder fossa following laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Indian J Gastroenteral,1999,18:122.

    ［５］  黄辉，宋根达，张纯俊，等.腹腔镜胆囊切除术致胆囊假性动脉瘤3例报告［Ｊ］.实用外科杂志，2001，21（10）：629-630.

    ［6］  游箭，牟玮，陈伟，等.假性动脉瘤的影像诊断及介入治疗［Ｊ］.第三军医大学学报，2002，24（6）：648-650.

    ［7］  Rivitz SM,Waltman AC,Kelsey PB.Embolization of hepatic artery pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Cardiovasc Intervent Radiol,1996，19:43.