腹腔镜不同术式子宫切除术220例临床分析

       作者：李秀敏，赵学凤，王福江，刘春娜，曹淑玲

【摘要】  目的：探讨腹腔镜子宫切除术不同术式的适应证及效果。方法：回顾分析220例腹腔镜子宫切除术临床资料，并与同期420例开腹子宫切除术进行对比。结果：腹腔镜子宫次全切除术（LSH）并发症发生率少于其它术式（P<0.01），LSH与腹腔镜鞘膜内子宫切除术（LISH）适于中青年患者；腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）及腹腔镜全子宫切除术（LTH）适用于中老年患者，但LTH手术难度大。与同期开腹子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除术出血量及手术时间未增加，术后病率低（P<0.01）。结论：腹腔镜子宫切除术微创特点突出，不同术式各有其适应范围，应用时注意选择患者和术式。

    【关键词】  腹腔镜；子宫切除术；适应证；开腹手术

    【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the clinical efficacy and indication of four different operative patterns of laparoscopic hysterectomy.Methods:A retrospective analysis on 220 cases of laparoscopic hysterectomy was carried out,including indication,operative and postoperative complications,and the clinical efficacy,The index was compared with those of 420 cases of hysterectomy.Results:Laparoscopic subtotal hysterectomy(LSH) was superior to the others(Ｐ<0.01).LSH and laparoscopic in trafascial supracerrical hysterectomy(LISH) were applied to the younger.LISH had better sexual function.laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH) and laparoscopic total hysterectomy(LTH) were applied to the senior,but the procedure was more difficult in LTH than in LAVH.Compared with laparohysterectomy,laparoscopic hysterectomy had some advantages,and better postoperative recovery.Conclusions:Laparoscopic hysterectomy has the characteristics of minimally invasive surgery.The selection of the ideal pattern for certian patient is important.

    【Key words】  Laparoscopy;Hysterectomy;indication;Open surgery

    自2002年10月至2005年6月，我院用腹腔镜成功行子宫切除术22０例，现报道如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  本组腹腔镜子宫切除成功220例，30～62岁，平均48岁。子宫肌瘤120例，子宫肌腺病49例，功血10例，子宫内膜息肉25例，宫颈重度不典型增生14例，宫颈原位癌2例，均经病理确诊。与同期开腹手术相比，患者年龄、子宫大小、病理类型均无差异（P>0.05）。其中腹腔镜子宫次全切除术（LSH）55例，腹腔镜子宫鞘膜内切除术（LISH）53例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）53例，腹腔镜全子宫切除术（LTH）59例。

    1.2  手术方法

    1.2.1  共同步骤  患者取仰卧膀胱截石位，于脐孔穿刺建立气腹(气腹压力12～15mm Hg)，选择脐孔或脐与剑突间置入腹腔镜全面探查盆腔、腹腔，取臂高头低30°体位。于麦氏点及左侧对称部位分别作5和10mm的穿刺孔，耻骨联合上约2cm，左侧旁2cm作5mm的穿刺孔，经子宫颈置入子宫操纵器调整子宫位置。用双极电凝或超声刀切断圆韧带，并剪开膀胱腹膜返折。根据是否行附件切除断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带及输卵管峡部。分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱。

    1.2.2  不同步骤

    1.2.2.1  LSH  于宫底套入套扎线圈，用推结器套扎子宫颈峡部，阻断血流，用15～20mm的锯齿刀管旋转切割宫体，经套管取出后残端电凝止血，包埋残端。

    1.2.2.2  LISH  腹腔镜监视下将导引棒放入宫腔，穿出宫底，将切割器置于宫颈外口，旋转切割器将子宫颈管组织及部分子宫内膜切除，退出导引棒及旋切器，拉紧套扎线圈，按子宫次全切除术的方法取出子宫体，缝合关闭子宫颈外口。

    1.2.2.3  LTH  下推膀胱至宫颈外口下2cm，切断子宫血管，切断骶主韧带，切开阴道前穹窿，断离阴道，取出子宫。镜下缝合阴道残端和盆腔腹膜。

    1.2.2.4  LAVH  腹腔镜下离断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部或骨盆漏斗韧带，剪开膀胱腹膜返折或者腹腔镜下离断子宫血管后转经阴手术。

    1.3  术后处理  静脉应用抗生素2～3d，观察阴道出血及生命体征。术后第2天复查血常规、血生化并开始进流质饮食。术后1月、3月、6月随访复查。

    1.4  统计学方法  计量资料多组间比较用方差分析，两两比较采用q检验；两组间比较采用t检验；计数资料比较用χ２检验。

    ２  结  果

    2.1  各组患者手术时间及术中出血量的比较见表1，由表1可见，手术时间：LISH、LAVH与开腹组比较无统计学意义，其余各组间相互比较均有统计学意义；术中出血量：各组之间相互比较均有统计学意义。表1  不同术式子宫切除手术时间及术中出血量比较

    2.2  腹腔镜组与开腹组术后各指标的比较  见表2。由表2可见，两组术后各指标比较除术中并发症外，其余指标均有统计学意义。    表2  两组术后各指标的比较

　　３  讨  论

    本组手术与同期开腹手术比较，手术时间、出血量并无增加。但术后机体功能恢复快、禁食时间短。抗生素应用量及镇痛剂用量减少、住院时间短、术后并发症少、美容效果好。通过腹腔镜对腹、盆腔全面探查能最大限度减少并发症的发生。通过随访，临床效果满意，深受广大患者欢迎。

    3.1  合理选择适应证及术式、提高疗效  报道［1］腹腔镜子宫切除不同术式具有不同的适应证及临床效果，我们通过对220例腹腔镜手术患者的分析，进一步证明不同术式具有各自特点，应正确选择术式，减少并发症。LSH术是一种保留子宫颈的子宫手术，与其它3种术式相比具有手术时间更短、术后恢复更快，对子宫大于妊娠3个半月的患者仍可施行。但应重视术后子宫颈残端癌的发生问题，主要适用于子宫颈正常或轻度糜烂的年轻患者。LISH术在一定程度上预防了宫颈残端癌的发生、并具有全子宫和次全子宫切除之优点［2］。但在宫颈管旋切过程中如何选用合适的旋切器至关重要。因为该术式保持了盆底结构的完整及阴道的正常长度，值得临床应用。其适应证为子宫颈轻度糜烂，子宫体增大小于妊娠3个月大小，年龄<50岁的患者。LTH手术步骤完全在腹腔镜下完成，与其它3种术式相比，手术时间长，术中出血量多，手术操作难度较大，手术并发症也有增多。要求具有熟练腹腔镜手术经验的医师操作。LTH适用于伴有严重宫颈糜烂或肥大，宫颈原位癌患者。LAVH为一种改良阴式子宫切除术，适应证同LTH。

    3.2  正确对待腹腔镜手术并发症  腹腔镜手术在密闭的体腔中进行，缺少敏感手的辅助，有些特殊并发症发生。国内报道并发症发生率呈逐年下降趋势［3］，本组并发症发生率略高于文献报道，可能与腹腔镜手术类型有关（不包括附件切除手术）。腹腔镜手术并发症是不可避免的，但只要掌握腹腔镜手术学习曲线、严格操作规程，将会最大限度的降低并发症的发生。

　　文献：

　　［1］  李光仪，尚慧玲，陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2 272例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2005，40（3）：168-170.

    ［2］  李香娟，朱丹阳.腹腔镜子宫切除168例临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：181-182.

    ［3］  刘彦,惠宁,顾青,等.腹腔镜手术并发症的分析［J］.中华妇产科杂志，1996,31（6）：330-333.