后腹腔镜肾切除术8例的体会

            作者：杨林斌，蒋振华，俞增福，何屹，侯岩松，王华，顾燕琴

　【摘要】  目的：探讨后腹腔镜肾切除术的临床应用价值。方法：回顾分析8例后腹腔镜肾切除术的临床资料。结果：7例手术成功，成功率为875%。1例肾脓肿引流后粘连明显改开放手术。手术时间80~145min，平均91min；术中出血20~500ml，平均96ml;术中、术后均未输血，无明显并发症。结论：后腹腔镜肾切除术患者损伤小，术后康复快，有良好的临床应用前景。

　　【关键词】  肾切除术；腹腔镜；膜膜后

　　Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for 8 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To study the clinical value of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Methods:The clinical data of 8 patients undergone retroperitoneal laparoscopic nephrectomy from June 2004 to Jaunary 2006 were retrospectively analyzed.Results:Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was performed successfully in 7 patients(87.5%),and one case with severe adherence after renal abscess drainage was converted to open surgery.The mean operation time was 90min(80145min),and the average intraoperative bleeding was 96ml(20500ml).No obvious complications were found postoperatively.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy provides minimal morbidity and postoperative discomfort,which would be widely adopted in the future.

　　【Key words】  Nephrectomy;Laparoscopy;Retroperitoneum

    肾切除术包括单纯肾切除术、根治性肾切除术、肾部分切除术。随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用和成熟，肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。2004年6月至2006年1月我院为8例患者施行后腹腔镜肾切除术，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　１１  临床资料  本组8例中男6例，女2例，23~74岁，平均41岁。右肾透明细胞癌1例，肿瘤约10cm×5cm×5cm，左肾透明细胞癌1例，肿瘤约2cm×2cm×2cm，左肾上极黄色肉芽肿1例，肿瘤约4cm×2cm×2cm，右输尿管下段结石伴右肾巨大积水、肾无功能1例，左UPJ结石伴巨大肾积水、肾无功能3例，肾脓肿引流后无功能肾1例，患者均经泌尿系B超、泌尿系二维螺旋CT成像（CTU）检查确诊。

　　1.2  手术方法  术前常规胃肠减压，全麻，患者取健侧卧位，抬高腰部，输尿管下端结石伴右肾巨大积水患者先行输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石术，再改变体位行后腹腔镜手术。于十二肋缘下腰上三角处纵行切开皮肤2~3cm（A孔），用止血钳钝性撑开腹横肌起始部的腱膜和腰背筋膜达肾周，食指钝性分离肾周间隙后置入自制气囊，充气约800ml，压迫止血3~5min取出气囊；用食指将前腹膜返折推向腹侧后顶住腋前线肋弓下置入直径1.0cm或0.5cm Trocar（左侧疾患置入直径0.5cm Trocar，右侧置入直径1.0cm Trocar）（B孔）；同法在腋中线髂嵴上方2~3横指处置入直径1.0cm Trocar（C孔）。再于A孔处置入Trocar（直径0.5cm或直径1.0cm)缝合切口，以免漏气。C孔置入30°腹腔镜并接充气口，充入CO2，气压维持在15mm Hg。先清除腹膜外脂肪，逐步显露手术野。肾细胞癌患者不打开Gerota's筋膜，在Gerota's筋膜外游离肾动脉、肾静脉、输尿管，用Hemolok结扎并切断，再完整切除病变肾脂肪囊、Gerota's筋膜、肾上腺；肾部分切除者多置一孔（腋前线平髂嵴处）置入肠钳用于控制肾蒂；其余皆打开Gerota's筋膜，暴露肾动、静脉、输尿管后用Hemolok结扎、切断，逐步切除标本，切除后标本置入自制标本袋从A孔取出，如标本过大则扩大A孔后取出，术后C孔、B孔均可置管或负压球引流。

　　2  结果
   
　　本组行后腹腔镜肾切除术8例，其中肾癌根治术2例，保留肾单位肾部分切除术1例，巨大肾积水无功能肾4例，肾脓肿引流后无功能肾1例。除1例肾脓肿引流后无功能肾切除时粘连明显改开放性手术外，余皆手术顺利，手术用时80~145min，平均91min，出血量约有20~500ml，平均96ml。1例肾部分切除术创面出血，向术野注入医用蛋白胶（Fibrm glue,FG），同时外覆止血纱布压迫止血，效果满意；1例术中腹膜穿孔，术后腹胀达4d，好转。排气后拔除胃肠减压，术后1~7d拔除引流管，随诊1~6月，无腰痛及发热。

　　３  讨论

　　自从1990年Clayman等［１］首次报道经腹腔途径成功施行了腹腔镜肾切除术，并于次年首次用腹腔镜技术肾盂移行细胞癌，以及1992年Gaur［２］使用气囊首次完成后腹腔镜肾切除以来，腹腔镜下肾切除术已逐渐成为常规术式。临床上如上尿路结石、结核、肾动脉狭窄等导致的肾脏无功能和肾脏肿瘤等均可行肾切除术，其中包括单纯肾切除术，根治性肾切除术和保留肾单位的肾部分切除术［3］。

　　泌尿外科腹腔镜入路常采用经腹腔或后腹腔途径。本组8例均采用后腹腔途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，比经腹腔直接，更符合泌尿外科的手术原则，且不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器的干扰，并能最大限度地避免腹腔内并发症的发生，但也存在手术空间及视野相对狭小的缺点。我们在他人的经验后，在下列方面改进了后腹腔入路腹腔镜肾切除术，（1）患者采用侧卧位，将第1穿刺孔（A孔）选在十二肋缘下竖脊肌边缘，切开2~3cm，同时将Trocar's置于切口近足端再缝合切口。一则腹腔镜进入术野后只需找到Trocar即可迅速辨认竖脊肌，便于在此处打开Gerota's筋膜，不致损伤腹膜，二则可避免Trocar靠近头端，紧贴肋缘影响Trocar的活动度，且不致发生肋骨炎；（2）在置入腹腔镜器械之前，手指辅助很有益处［4］。手指在腹膜后间隙适当游离，初步建立腹膜后腔，有利于放置水囊，我们的体会是，用手指时应在将腹膜推开的同时将腹膜外脂肪在Gerota's筋膜表面推开，减少术中剥离腹腔外脂肪的时间；（3）第2孔（B孔）选择在腋前线低于第1孔2~4cm处为宜，而非与第1孔持平，这可使术者操作时减小转腰操作的角度，便于更轻松地完成手术；第3孔的位置以距髂嵴2~3cm横指为宜，不能过于靠近髂嵴，以便于增加腹腔镜的观察角度；（4）术中体位的变化：在分离肾脏背侧时可将患者向健侧倾斜，尤其在暴露肾动静脉时；（5）肾蒂处理是手术的关键。采用EndoGIA或者EndoCUT处理肾血管安全可靠，但是价格昂贵，基层患者很难接受［5］。采用钛夹处理肾动、静脉则有脱落的危险。本组8例患者中除1例采用钛夹，1例未成功外，均采用威克外科结扎锁（WECK Hemolok），它分为M（7mm），ML（3~10mm），L（13mm），XL（16mm）4型，其结扎血管或组织束的范围分别为2~7mm,3~10mm,5~13mm,7~16mm。我们用的是L号，效果满意，远肾端一般上2枚。结扎肾动脉、肾动静脉要有一定的间隔，这可减少术中出血，缩小肾脏体积，减少辅助切口；（6）标本的取出：本组均采用自制的标本袋，材质为战斗机减速伞，有相当的强度和密封性，可拉出标本，从而减小辅助切口的长度。

　　后腹腔镜肾切除术损伤小，对腹腔内脏器干扰少，患者康复快，术中单纯采用Hemolok处理肾蒂安全可靠，效果确切，在节省费用的同时满足了微创手术的要求。

　　：

　　［１］  Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrecotomy,initial case report［J］J Urol,1991,146:278-282.

　　［2］  Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitorescopy use of new device［J］J Urol,1992,148:1137-1139.

　　［3］  刘庆祚，高振利，孙德康，等.腹腔镜经腹入路肾切除术35例报道［Ｊ］.内镜杂志，2005，11（2）：201-202

　　［4］  苏小林，宗炜.经腹膜后腹腔镜无功能积水肾切除术［Ｊ］.实用医技杂志,2005，12(3)：265

　　［5］  宗伟松，张成锋，葛玉铎.后腹腔镜单纯性肾切除术6例报道［Ｊ］.中国微创外科杂志，2005，5（8）：659-660