后腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿的体会
作者：范明全，魏琳萍，叶永飞，李静波，郑士涛，陶锐
【摘要】 目的：经腹膜后腹腔镜囊肿去顶术肾盂旁囊肿的经验，讨论手术适应证和手术要点。方法：采用经腹膜后腹腔镜囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿７例。结果：７例手术均获成功。术后无并发症。手术时间３０～１２０min，平均６５min；术中出血３０～８０ml，平均５５ml；术后住院５～８d，平均６５d。结论：后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿可望成为治疗肾盂旁囊肿的首选方法。
【关键词】 肾盂；囊肿；腹腔镜
Initial experiences of retroperitoneoscopic approach to parapelvic cysts
【Abstract】 Ｏbjective:To summarize the intial experiences of retroperitoneoscopic unroofing of parapelvic cysts and to discuss the indication and operational main points.Methods:Seven cases of parapelvic cysts were treated with retroperitoneoscopic unroofing.Results:Seven operations were successful and no complication occured.Mean operation time was 65min(30120min),mean blood loss was 55ml(3080ml)and mean hospitalization was 6.5 days(58days).Conclusions:Retroperitoneoscopic unroofing should be an initial procedure for parapelvic cysts.
【Key words】 Kidney polvis;Cysts;Laparoscopy
2003年１月至２００５年４月我院采用经腹膜后腹腔镜囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿７例患者，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组７例中肾窦囊肿５例，肾盂旁囊肿２例。男５例，女２例，３２～６５岁。左肾４例，右肾３例，囊肿大小为４２cm×５.５cm～７３cm×８.２cm。病程４周～３年。本组患者均因腰部隐痛不适就诊。其中囊肿压迫肾盂造成中度肾积水４例，间歇性肉眼血尿１例，肾性高血压２例。患者均经Ｂ超、ＩＶＵ、ＣＴ或ＭＲＩ等检查确诊，并证实囊肿与肾集合系统不相通。术后６～１２个月行Ｂ超，ＩＶＵ复查。
１２ 手术方法 气管内插管全麻，取健侧卧位，留置尿管。腋后线十二肋尖下（Ａ点）做长１５～２０cm切口，切开皮肤后用血管钳钝性分离至腰背部筋膜下，手指伸入腹膜后间隙作小范围的钝性分离。置自制球囊导管于腹膜后间隙，充气约６００ml，维持５min后排气拔出球囊导管。在示指引导下，于腋前线肋弓缘下（Ｂ点）及腋中线髂嵴上约２cm（Ｃ点）各作一小切口，分别置入１０mm Trocar，腋后线切口置入５mm Trocar，用７０线缝合密闭切口防止漏气。Ｃ点放入腹腔镜，充ＣＯ２，气腹压力设置在14mm Hg，其余两Trocar置入相应的腔内操作器械。游离腹膜后脂肪，靠腰大肌侧纵行剪开Gerota's筋膜。据术前ＣＴ定位，打开肾周脂肪囊，用吸引器和超声刀紧贴肾周筋膜表面钝性与锐性相结合分离肾周脂肪。充分游离肾脏后，用弯止血钳将肾脏向前或向后翻推，沿肾脏中部向肾窦方向分离暴露囊肿。操作应轻柔，避免损伤肾血管引起大出血，也可在肾下极与腰大肌内侧找到输尿管，沿输尿管向上分离至肾窦，暴露囊肿。腹腔镜下囊肿呈紫蓝色，不难与肾盂区别。囊肿充分暴露后在囊肿顶壁切一小口放出囊液，用弯止血钳提起囊壁进一步分离囊壁周围粘连，尽可能地将囊壁拉出肾门用电刀或超声刀切除。囊肿残缘用１～２枚钛夹夹闭。降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上Trocar留置腹膜后引流管，关闭切口。
2 结果
本组７例患者全部手术成功，无一例改开腹，手术时间３０～１２０min，平均６５min。出血３０～６０ml，平均５５ml。术中常规留置引流管，术后１～２d拔除，术后第２天可下床活动。住院时间５～８d，平均６５d。术后肾区胀痛及肉眼血尿消失，肾积水明显改善，半月后血压逐渐恢复正常。术后６～１２月经Ｂ超，ＩＶＵ复查，无１例复发。
３ 讨论
肾盂旁囊肿是一类非遗传性肾囊性病变，Amis等［１］提出，将起源于肾窦的囊肿命名为肾盂周围囊肿，起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿。临床上一般将以上两种均称为肾盂旁囊肿。其发病机理与肾实质单纯性囊肿相同，可因先天发育异常或后天性肾内梗阻形成，不与肾盂相通，位于肾实质内。可发生于任何年龄，发病率相对较低，男女发病无明显差异，可单侧或双侧，单发或多发［２］。肾盂旁囊肿缓慢，患者多在中年以后出现症状，临床表现与囊肿压迫肾集合系统或肾蒂血管及出现的并发症有关，表现为腰酸、腰痛、血尿、泌尿系感染、高血压等，亦可合并肾结石。在双侧多发肾盂囊肿的病程晚期半数以上病例可出现动脉性高血压或肾功能衰竭［３］。本病诊断主要依赖影像学检查，常用的方法有ＩＶＵ、Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、同位素扫描及肾血管造影术等。ＣＴ检查对诊断本病的作用已被多数学者肯定［４］。
一般认为，肾盂旁囊肿小，未引起肾盂积水者可随诊观察，如囊肿≥５cm压迫肾盂、肾盏造成肾积水或合并结石，则需要手术。传统方法是开放性囊肿去顶，脂肪填塞术。因腰部切口长，创伤大，康复慢，不够理想。在Ｂ超和ＣＴ引导下囊肿穿刺抽液并注射药物治疗，因肾盂旁囊肿中极易损伤肾蒂血管，有可能出现大出血，风险大，故不宜采用。近１０年来，随着腹腔镜手术在泌尿外科应用，腹腔镜肾囊肿去顶术已成为较成熟且理想的手术方法［５］。张旭等［６］比较了腹腔镜肾囊肿去顶术与开放手术，前者在创伤大小、术中失血量、术后疼痛、康复时间、术后住院时间等方面均明显优于开放手术。腹腔镜经腹腔途径虽有解剖标志清楚、视野清晰、易操作等优点，但对腹腔内的干扰较大，有损伤腹腔血管和脏器的可能，并且不易处理肾脏背侧面的囊肿，因而多适用于处理腹侧囊肿。而腹膜后间隙为一个潜在腔隙，通常经水囊扩张即可建立理想的腹膜后操作空腔。经腹膜后途径可以避免经腹途径的缺点，且患者损伤小，康复快，易于处理肾脏背侧囊肿，也能处理腹侧囊肿，因而我们选用经后腹膜腔入路。
通过对本组患者的治疗，施行肾盂旁囊肿腹腔镜手术时需注意以下几点：（１）在后腹膜腔制备过程中，食指伸入腰背筋膜与腹膜后间隙做钝性分离时，分离范围不宜过大，如分离范围过大会致创面渗出增多，影响手术视野；（２）充分显露Gerota's筋膜，为了避免因脂肪组织移动干扰手术视野并减少腹膜损伤的机会，应清除一定范围的腹膜后脂肪；（３）在显露肾脏和暴露肾窦囊肿的过程中，用吸引器代替剥离棒，在钝性分离的同时能及时吸出创面渗出，保持术野清晰，缩短手术时间；（４）肾周筋膜与周围组织之间有一潜在间隙，在此间隙内钝性分离肾周脂肪显露肾脏，可少出血或无出血。如有粘连可用超声刀或电刀主动电凝止血后剪开组织，可减少术中出血；（５）在暴露肾窦囊肿时，囊肿与肾蒂血管粘连较紧，吸引器应紧贴囊壁顺肾蒂血管走行的方向上下分离，操作应轻柔，避免盲目横向分离损伤肾蒂血管造成大出血；（６）为了减少术后渗出，缩短引流时间，防止复发，术中应尽量将囊肿拉出肾门予以切除，囊肿残端用１～２枚钛夹夹闭，防止囊肿残端闭合而复发。
本组治疗结果表明，后腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿安全可靠，充分体现了腹腔镜手术的微创优势。随着腹腔镜技术不断普及和，后腹腔镜囊肿去顶术必将成为肾盂旁囊肿治疗的首选方法。
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［１］ Amis ES,Cronan JJ.The renal sinus:an imaging veriew and proposed nomenclature for sinus［J］.J Urol,1988,139:1151-1159.
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［５］ 那彦群，吴刚，郝金瑞.泌尿外科腹腔镜手术１４１例分析［J］.中华外科杂志，１９９８,36（3）:143-１４５.
［６］ 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较（附３０例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，２００１，16（4）:220-２２１.
