腹腔镜腹股沟疝修补术两种补片固定方法的前瞻性对比研究
【关键词】 疝，腹股沟；腹腔镜
The prospective and comparative study of two mushsuturing methods in laparoscopic inguinal hernia repair
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the method and feasibility of mushsuturing in laparoscopic inguinal hernia repair.Ｍethods:Eighty cases with inguinal hernia were performed transabdominal preperitoneal repair.They were divided into two groups with 40 cases in each group.40 cases of A group were treated by using threepointsuturing method.40 cases of B group practiced the mush by using singal hernrostate.Ｒesults:All the 80 patients were successfully completed with laparoscopy and no one was converted to open operation.There is no significantly different in the operation time,postoperative hospitalization days and recurrence rate between two groups（Ｐ＞００５）.In group A,the complications and total cost of hospitalization were all better than those in group B（Ｐ＜００1）.Ｃonclusions:The Laparoscopic inguinal hernia repair by using threepointsuturing method is safe,effective as well as being economic.It is worth adopting widely.
【Ｋey words】 Hernia,inguinal;Laparoscopy
腹腔镜疝修补术具有创伤小、术后疼痛轻、康复快等优点。但因有较多的术后并发症及手术费用高，推广较慢。据此，我们设计了补片三点固定法。２００３年８月起我们设计了两组（三点固定法组与钉合器固定组）腹腔镜疝修补术的前瞻性对比临床研究，现将结果报道如下。
１ 资料与方法
１１ 临床资料 ８０例患者中男74例,女6例。４１～82岁,平均584岁。单侧斜疝６９例,其中1例右侧斜疝有右半结肠癌切除手术史；直疝8例，股疝3例。随机分成两组。
1.2 手术方法 2例在气管插管全麻下施术,78例在持续硬膜外加静脉复合麻醉下施术。患者取仰卧头低脚高位,脐上缘作1cm小切口,穿刺建气腹,气压为12mm Hg,常规置入套管进腔镜探查,证实诊断后,于脐水平旁4cm左、右侧腹部分别作0.5cm小切口进分离钳及超声刀,紧靠疝环处用超声刀横断疝囊,腹膜外潜行分离腹膜瓣,解剖分离出腹壁下血管、耻骨联合、精索结构、Cooper韧带及髂耻束,置入11～15cm×8～10cm大小补片。A组用补片三点固定法固定，即先固定补片上方两角,在其对应体表投影处各作0.15mm小切口,直针带30号可吸收线穿入,针钩带线出腹皮下打结固定；距内环口2～3cm的精索后方稍作游离,然后将补片正下方已裁剪好的距边缘约0.5cm处直径0.8cm小缺口环绕精索固定(用钛夹或缝合均可)。股疝者补片下方缝合一针固定于Ｃooper韧带或髂耻束。B组采用一次性钉合器,在缺损处2cm上钉夹,下缘至Cooper韧带中间、髂耻束,上外侧到联合肌腱,一般需8～１0枚钉；最后用可吸收缝线连续缝合关闭已切开的腹膜,放气关腹,结束手术。
1.3 统计学处理 组间比较采用t检验。分析两种固定方法的手术后相关因素。
2 结果
两组病例均用腹腔镜顺利完成手术。A组术后并发症发生率低于B组,总住院费用少于Ｂ组。手术时间、总住院天数及复发率两组差异无统计学意义，见表1。
表1 两种固定方法比较结果（略）
３ 讨论
腹腔镜腹股沟疝修补术于１９８２年由Ger首先报道。因它具有创伤小，术后疼痛轻，康复快以及复发率低等优点逐渐得到认可［1］。然而，腹腔镜疝修补术目前尚未广泛应用，仍有争议。主要是学习掌握腹腔镜手术方法不容易，需很长时间；手术常用全麻且补片固定需用昂贵的一次性钉合器，致使手术费用偏高。
目前因ＴＡＰＰ术式创伤小，复发率低已逐渐被腔镜外科医师接受。但此术式中补片是否需要固定及固定方式一直有争议。国外已有不再固定补片，而是利用腹腔内的压力与补片位于腹膜与腹壁的夹层作用保持补片在合适位置的报道［2］；此法对小的腹壁缺损采用大补片似乎可行,但对于较大的腹壁缺损者,不适当固定,补片近期内移位可能性大。应用一次性钉合器钉合补片,简单、牢靠,但价格昂贵。且术者钉合技术要求甚高,尤其是补片外侧及下方施夹时可能误伤血管、神经引起出血及术后近期内神经痛及皮下血肿等并发症。我院于2003年8月起对补片三点固定组与钉合器固定组腹腔镜疝修补术进行了前瞻性对比临床研究。三点固定组40例患者顺利完成了手术，随访2～20个月无1例皮下血肿、神经痛及复发,收到了理想的疗效。
补片三点固定法的优点是操作更简化,手术时间较缝合法缩短,便于初学者运用；固定牢靠,避开了疼痛三角、死亡三角［３］,安全性大；不使用一次性钉合器,大大降低了手术成本,住院费用亦随之大幅度减少,患者易接受,更利于腹腔镜技术的开展。
要较好地掌握补片三点固定法,确保手术的成功及避免并发症的发生，要注意以下几点：（１）尽可能于疝环口近侧横断疝囊,确保补片置入后腹膜能严密原位缝合且无张力,从而避免补片暴露有可能形成粘连及腹内脏器由此处向腹腔前间隙形成疝的可能；（２）腹膜瓣游离要充分,内侧到脐侧韧带,外侧显露髂耻束,补片应足够大,应11～15cm×8～10cm,确保能够覆盖整个腹股沟疝好发区；（３）补片适当剪去四只角为补片顺利铺平提供方便；（４）固定补片下方时,紧靠内环口２～３cm范围内精索后方不作游离，以免补片沿精索滑动，导致补片移位；（５）补片下方两角展平且塞入腹膜与腹壁夹层；（６）包绕精索时张力要适当，切忌挤压精索，影响睾丸血供及造成术后精索静脉曲张及睾丸肿胀。
根据本组病例对比分析,用补片三点固定法行腔镜疝修补术虽在手术时间、住院总天数及复发率方面与钉合器固定者无明显差别,但在总住院费用上明显低于钉合器固定组,且术后皮下血肿及神经痛等并发症显著减少，表明A组的疗效明显优于B组。
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［1］ 谭家驹,孙增勤，甄作均，等，主编.微创外科手术与麻醉［M］.北京:技术文献出版社，2003.４６.
［2］ 朱江帆，主编.普通外科内镜手术学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001.182-194.
［3］ 王存川，主编.实用腹腔镜外科手术学［Ｍ］.广州：暨南大学出版社,2002.183.
