置胃管对腹腔镜胆囊切除术的影响因素探讨

            作者：徐晓跃 谭锦凤 李学明 李剑锋

【摘要】目的：探讨放置鼻胃管对腹腔镜胆囊切除术的影响因素。方法：２８７例接受ＬＣ手术的患者，随机分为置管组（n=１４４）和不置管组（n=１４３），对两组的手术持续时间、术后并发症和胃肠道功能的恢复时间、早期进食和下床活动时间、中转开腹率等方面进行比较分析。结果：统计结果显示，置胃管组和不置胃管组的手术时间、术后并发症、中转开腹率比较均无统计学差异；但不置胃管组术后３６h内进流质饮食者更多，补液时间在７２h内者更多，下床活动时间明显提前，与置胃管组相比具有显著统计学意义（P＜００１）。结论：ＬＣ手术前不常规放置鼻胃管是可行的。

    【关键词】胃管；胆囊切除术，腹腔镜

    Influence of putting gastric canal on laparoscopic cholecystectomy 

    【Abstract】Objective: To observe the effect of putting gastric canal on Laparoscopic cholecystectomy. Methods: 287 patients receiving laparoscopic cholecystectomy were divided into two groups randomly, 144 patients of which were put a gastric canal before operation and the other 143 patients were not. After operation, some factors were compared between the two groups, which including the time of operation, the functional recovery time of gastrointestinal tract, the time of eating and moving on floor, and the rate of conversion to open surgery. Results: There are no significant differences between the two groups in operating time, the rate of complications and conversion to open surgery. But the patients without gastric canal moved and took food earlier, and the time of receiving fluid replacement was shorter than those who were put gastric canal before operation. Conclusions: It is not necessary to put gastric canal in rule before the operation of laparoscopic cholecystectomy.

    【Key words】Gastric canal;  Cholecystectomy,laparoscopic

    腹腔镜手术是２０世纪后期逐渐起来的一项新兴技术。２０世纪９０年代以来，发展迅速，现已广泛用于普通外科、妇产科和泌尿科的多种疾病的。尤其是在普外科，腹腔镜胆囊切除术(LC)由于具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，已被证明是治疗良性胆囊疾病的金标准。２００３年１月至２００３年１２月，我院将２８７例接受ＬＣ手术的患者随机分为置胃管组和不置胃管组，对两组的手术时间、术后并发症和胃肠道功能的恢复时间、早期进食和下床活动时间、中转开腹率等方面进行比较分析，探讨ＬＣ手术前后放置鼻胃管的必要性与合理性。

    １资料与方法

    1.1临床资料本组男９６例，女１９１例；２５～８４岁，平均４５６岁；病程３d～３０a，平均４３a。临床诊断：慢性结石性胆囊炎２１７例，慢性胆囊炎急性发作、胆囊颈结石嵌顿３４例，胆囊息肉６例，急性胆囊炎３０例。２６例既往有腹部手术史，其中１１例曾接受过鼻胃管。

    1.２手术方法我们将２８７例患者随机分为两组：不置管组１４３例，置管组１４４例。两组均在术前１２h禁食，４h禁饮。置管组为对照组，ＬＣ前１h放置鼻胃管，术后行持续胃肠减压并保持通畅。拔管指征为肠鸣音恢复，无腹胀、呕吐，肛门恢复排气或排便。两组患者的年龄、性别、病种均为随机选择，具有可比性。

    1.３统计方法采用χ２检验，P＜００５为有统计学意义。

    ２结果

    在２８７例中，对置管非常不满意７６例，不愿意１４５例，无所谓５６例，愿意接受１０例。尤其是有过置管史的１１例中９例非常不愿意接受。ＬＣ手术在１h内完成者：不置管组为６９９％（１００/１４３）；置管组６６％（９５/１４４）。两组比较无显著差异（P＞００５）。两组术后均未发生戳孔感染、肺部感染、肺不张、胆漏及其他严重并发症。有２４例自感腹胀、恶心、呕吐，对症处理后症状缓解，其中未置管组有１４例（9.8％），置管组１０例（6.9％），两组比较无统计学差异（P＞００５）；在３６h内进流质饮食，不置管组有６０８％（８７/１４３），置管组有１３９％（２０/１４４），两组比较差异显著（P＜００１）；两组进食后出现腹胀、恶心、呕吐需要对症处理的，不置管组为３５％（５/１４３），置管组为２１％（３/１４４），两组比较无显著差异；补液时间在７２h内者，不置管组为８３２％（１１９/１４３），置管组为２２９％（３３/１４４），两组比较具有显著差异（P＜００１）；不置胃管组平均术后下床活动时间是８３h，而置胃管组为１６h，两组比较具有显著差异(P＜００１)。中转开腹置胃管组５例（３４％），不置胃管组６例（４１％），两组比较无统计学意义（P＞００５）。中转开腹的原因分别为出血、胆道损伤、胆囊癌等。

    ３讨论

    放置胃管进行胃肠减压是一项简单、有效的措施，对某些手术，如胆、胃肠手术的术前准备，术中及术后处理颇有益处，有时在手术中应用可减轻术中胃肠胀气，有利于手术操作顺利进行，达到有效吸引，是一项行之有效的措施。自ＬＣ开展以来，术前常规放置鼻胃管减压［１］，以减少食物潴留、呕吐、腹胀等。但放置胃管是一项有一定痛苦的技术操作，患者在清醒状态下置胃管往往会感受到明显的痛苦不适，极少数患者甚至难以承受。我们在临床工作中亦对此深有体会。近年来，国外陆续有不少报告支持在ＬＣ术前不放置鼻胃管，认为不放鼻胃管“利于早进食、早康复、减少并发症”。１９９５年，Michael等［２］综合分析２６篇关于择期剖腹手术是否放置鼻胃管的文献，认为至少有９３％～９５％的患者可不放鼻胃管。在本研究中，ＬＣ不置管组较置管组下床活动时间明显提前。早期进食与肠外营养相比更符合生理需要，且价格低廉。本研究表明，不置管组进食时间和接受普食的时间都明显早于置管组（P＜００１）。恶心、呕吐及腹胀等症状在未置管组与置管组之间无统计学差异。ＬＣ常规应用鼻胃管除了减压、防止误吸外，另一个用途是利用鼻胃管抽吸胃泡积气，以便显露术野。在术前１２h禁食、４h禁饮的条件下，胃泡积气主要是麻醉时气管插管前，面罩给氧时部分气体进入胃腔内造成的。我们的体会是在面罩给氧过程中，适当在上腹部按压，即可防止胃泡积气。此外，在术中采用头高脚低、稍左侧卧位可以弥补显露不足。两组在１h内完成ＬＣ者，不置管组为６９９％，置管组６６％（P＞００５），无统计学意义，表明置管抽吸积气对手术操作帮助意义不大。对于部分胃胀气明显影响手术操作者，在术中再行插管亦非难事。通过本研究分析，我们认为ＬＣ手术不常规放置鼻胃管是可行的，不仅可以简化术前准备，而且免除了患者置管不适和畏惧心理，有利于早期下床活动，促进胃肠功能恢复，从而提前进食，缩短补液时间，便于咳嗽、咳痰，以减少并发症。另外，鼻胃管持续胃肠减压，引起胃肠液丢失，影响酸碱平衡［３］，不利于术后恢复。

    文献：

    ［１］张能维，陆少美，主编普外腹腔镜手术学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，１９９８：６５-６７

    ［２］Michael L, Wiliam C, Steven P, et al. A metaanalysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy［J］. Ann Sury, 1995, 221(5):469-470

    ［３］王慧贞１５４例腹部手术前后血气和酸碱平衡变化分析［J］实用外科杂志，１９９８，８（７）：３６３-３６５