腹部损伤为主的严重多发伤194例的救治
作者：韩庆，陈保东，吴绍豪，杨 峰，白卫东，陈文凯，周泽强，杨欣建
［摘要］ 目的 探讨腹部损伤为主的严重多发伤的诊断及救治措施。方法 对1999年9月～2006年3月救治的194例以腹部损伤为主的严重多发伤患者的资料进行分析。结果 本组病例均符合多发伤诊断标准，创伤严重度评分(ISS)≥16。急诊腹部手术162例/次，其中41例在一次麻醉下分组同台完成了两个以上部位的手术。重症监护病房(ICU)平均住院日25.8天。临床治愈122例（62.9%），残疾37例（19.1%），死亡35例（18.0%）。结论 采集病史，查体常需和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。诊断性腹腔穿刺和B超检查是快速、简洁、敏感的诊断方法，而CT诊断的准确率高。诊断过程中应尽量减少漏诊。手术顺序应按受损器官的重要性和损伤的严重程度决定。主动实施创伤控制性手术(DCO)策略，可有效降低死亡率。严重多发伤病人术后均应进入ICU监护和。
［关键词］ 腹部损伤；多发伤；急救；手术
Management of 194 patients with abdominal injuries in severe multiple trauma
［Abstract］ Objective To discuss clinical diagnosis and treatment of abdominal injury complicated with severe multiple trauma.Methods The clinical data of 194 cases of abdominal injuries in severe multiple trauma treated in our hospital from Sept.1999～Mar.2006 were analysed.Results A total of 194 patients sustaining severe multiple trauma,Injury Severity Score (ISS)≥16.162 patients underwent immediate abdominal operations.Among them 41 patients received two operations on different anatomic regions under a single anesthesia.Mean length of stay in the intensive care unit (ICU)was 25.8 days.122 cases had a good recovery,37 cases disabled and 35 cases were died.Conclusion Certain injuries are so critical that the history collection,the emergent physical examination and definitive resuscitation must be undertaken at the same time.Diagnostic peritoneocentesis and ultrasound are rapid and accurate modalities for the diagnosis of intraabdominal injury.CT is noninvasive,sensitive,and accurate for the evaluation of abdominal injury in hemodynamically stable patients,and missed diagnosis should be reduced as far as possible.The intraabdominal operation sequence should be depended on the importance and the injury severity of the involved organ.Damage control operation (DCO)should precede definitive reconstruction.All postoperative patients should enter the ICU for the intensive cure.
［Key words］ abdominal injury;multiple trauma;emergency;operation
1999年9月~2006年3月我科共收治以腹部损伤为主的严重多发伤患者194例，占同期多发伤的15.9%。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共194例，其中男157例，女37例。年龄6～72岁，平均32.0岁。致伤原因包括事故伤134例，坠落伤37例，挤压伤8例，打击伤7例，刀刺伤4例，爆炸伤2例,其他2
例。161例由我院急诊科收入，受伤至接诊的时间为0.5～6 h，平均2.62 h。其余33例由外院转入。收缩压≤80 mmHg者128例（66.0%），收缩压≤50 mmHg 70例（36.1%）。急诊血气分析检查89例，平均血氧饱和度76.7%，动脉血氧分压70.35 mmHg。
1.2 损伤类型 腹腔脏器损伤情况，见表1，其中2处以上脏器损伤者96例（49.5%），涉及4处以上5例。腹腔平均出血量为2560 ml，出血量≥4500 ml 33例。其他合并伤382例/次。腹腔以外损伤涉及2个以上部位者137例（70.6%）。ISS评分均≥16分，其中≥25分134例（69.1%），最高52分。表1 腹腔脏器损伤情况（略）注：*髂动脉3例/次，髂静脉4例/次，门静脉3例/次，肠系膜上动脉1例/次
1.3 救治措施 本组病人接诊后迅速给予循环复苏，建立有效静脉通道，其中深静脉置管112例/次。同时保证气道通畅，气管插管33例。诊断性腹腔及胸腔穿刺215例/次。床旁B超检查97例/次。急诊腹部手术162例/次，其手术方式，见表2。同时实施腹腔及腹腔以外两个以上解剖部位手术41例/次。15例腹腔脏器损伤因延迟诊断，于受伤48～120 h后手术。4例胰腺损伤形成胰腺假性囊肿，4～6周后行内引流术。对7例伴有严重腹部损伤，ISS评分≥30的多发伤实施了分阶段的创伤控制救治。腹部损伤保守治疗32例。其他部位手术190例/次。本组病例术后均进入ICU监测和治疗。15例实施了连续血液透析。
1.4 并发症 主要并发症包括肺部感染、肺不张36例/次，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)13例/次，表2 腹腔损伤脏器手术方式（略）注：*4例先行膀胱造瘘，二期行尿道会师术肝功能衰竭9例/次，肾衰竭15例/次，消化道出血23例/次，凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血(DIC)21例/次，多器官功能障碍综合征(MODS)11例/次，严重的水、电解质紊乱（包括中枢性低钠综合征及尿崩症）25例/次，脂肪栓塞7例/次，下肢静脉血栓形成5例/次，腹部伤口裂开6例/次。
2 结果
诊断性胸腹腔穿刺阳性率89.8%。床旁B超诊断腹部损伤阳性率87.1%。CT检查腹部损伤阳性率92.0%。19例腹腔脏器损伤漏诊（9.8%）。实施了分阶段的创伤控制救治7例，成功5例。15例实施连续血液透析，12例肝肾功能、呼吸、电解质及酸碱指标明显改善。本组病例ICU平均住院时间25.8天。临床治愈122例（62.9%），残疾37例（19.1%），死亡35例（18.0%），其中未能手术和手术过程中死亡17例，术后死亡18例。
3 讨论
严重多发伤早期危及生命的主要因素为大出血、通气障碍和循环功能不足。通常采集病史和查体常需和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。合并腹腔脏器损伤的多发伤往往存在不同程度的休克，应快速实施液体复苏。研究表明，严重创伤失血性休克在伤后1 h内迅速补充1500 ml以上液体，可降低多器官功能不全综合征、急性肺损伤及严重感染的发生率［1，2］。本组病人有66.0%收缩压≤80 mmHg。所有病人接诊均进行有效的早期液体复苏，为进一步的抢救创造了条件。多发伤的诊断步骤力求快速、简洁。诊断性腹腔穿刺是最基本、最重要的方法之一。报道腹腔穿次的诊断准确率为93.1%，而诊断性穿刺鉴别腹腔脏器损伤的准确率在90%以上［3］。本组病人穿刺阳性率为89.8%。B超检查判断腹腔内出血、积液及腹腔实质性脏器损伤程度的敏感性为90%，特异性为99.5%。对生命体征不稳的病人，由急诊医生就地操作，可确保诊断抢救快速及时［4，5］。本组病例中急诊床旁B超检查阳性率为87.1%。新一代螺旋CT的扫描时间已极大地缩短，其对闭合性胸、腹部损伤的诊断正确率为92%～98%［6，7］。对生命体征尚平稳的多发伤病例尤其适合。本组病例CT检查75例，诊断正确率为92.0%。多发伤通常既有腹腔内器官损伤，还有腹腔以外的损伤，极易漏诊。国外有文献报道漏诊率为8.1%，而漏诊病例中有43.8%是不可避免的［8］。国内报道，对于合并腹部损伤的多发伤腹腔脏器损伤的漏诊率为20%～30%［9］。本组中腹部损伤漏诊19例(9.8%)。为减少漏诊,应特别注意中枢神经系统及胸部损伤的症状可能掩盖腹部症状。骨盆骨折、脊柱骨折形成的血肿破入腹腔，容易漏诊致命的骨折。四肢开放性骨折只重视了外出血而忽视了胸腹部的内出血。此外，约1/3的腹部损伤早期可无明显的症状及体征。对腹内脏器大出血的病人应强调积极抗休克的同时迅速实施手术。按顺序对腹腔脏器进行全面探查至关重要，要做到既不遗漏，也不过多刺激。本组49.5%的病例有2处以上腹腔脏器损伤。其中1例肝破裂合并膈肌破裂，只修补了肝右前叶裂伤，未发现右后叶裂伤及膈肌破裂，致术后出现胸腹腔大出血，再次手术。另1例肝破裂合并结肠肝曲损伤，术中只处理了肝破裂而遗漏了结肠的损伤，术后右膈下形成巨大脓肿。多发伤救治的首要目的是抢救生命，保脾手术难度较切脾术大，不可过分强调［10］。本组74例脾脏手术仅有3例病情相对稳定者采用了脾脏修补术。术中若发现肝破裂出血量大，即采用Pringle法阻断第一肝门。大多数边缘整齐的裂伤可做间断缝合。但深在的裂伤常伴有大的血管、胆管损伤及肝组织失活，应适当扩创，直视下结扎血管及胆管，用带蒂大网膜填塞创口，经裂伤底层做间断缝合。约80%的肝破裂可用上述方法处理［11］。在本组78例肝破裂中，有52例行肝修补术，3例术后肝内形成血肿，经保守而机化吸收。若出血凶猛，可结扎肝总动脉或左、右肝动脉。在本组8例肝右动脉结扎及肝总动脉结扎术后观察，未发现远期并发症。对肝组织严重碎裂，肝内主要血管、胆管损伤者，考虑不规则切除术，规则肝叶切除术慎用。生命体征不稳定、重度休克及大量输血致凝血功能障碍的病例，可采用肝填塞术［12，13］。本组有5例实施了肝填塞术，1例因发生DIC导致多器官功能衰竭死亡，其余病例分别于术后48 h～7天取出填塞物，成功止血。多数十二指肠裂伤在12 h内可通过肠修补及充分引流获得满意疗效，Stone等报道采用上述方法治疗231例十二指肠挫裂伤，仅1例术后发生肠瘘［14，15］。对胰腺损伤需重点弄清主胰管是否破损或断裂。胰包膜下血肿，特别是≥2.0 cm者应切开，检查有无主胰管损伤。单纯胰腺挫裂伤予以清创、止血，有效引流。伴主胰管损伤的胰腺断裂伤依照部位可采取以下措施：胰尾或体尾切除；近端残端关闭，远侧断端与空肠吻合；近、远侧断端分别与空肠吻合等［16］。胰十二指肠切除仅用于胰头及十二指肠严重损毁且伴不能控制的大出血，由于术后并发症及死亡率均高，应慎用。本组中胰腺清创引流3例，胰腺空肠吻合2例，胰体尾切除3例。当腹腔内同时伴有严重污染时，胰肠吻合口瘘发生的几率会明显增加，应尽量采用简单的术式。对小肠及系膜损伤要系统检查，尤其涉及贯通伤及高能量钝性伤时肠管及系膜往往有多处损伤。系膜缘的血肿应打开，以免遗漏小的穿孔。肠系膜血管的主干损伤要尽量重建，以避免广泛切除小肠致短肠综合征。结肠损伤选择一期缝合还是近端造口取决于损伤的位置、程度、污染情况、合并伤及生命体征和血流动力学的稳定性。对严重多发伤，结肠造口的并发症显然较高，而一期缝合发生肠瘘的风险大。笔者认为，外置修补术可减少腹腔感染及伤口感染，且便于术后护理。腹部损伤合并泌尿系损伤的发生率约为10%～15%，以肾脏多见。单纯肾脏裂伤多可自行愈合。多数学者主张保守治疗［17］。但是，对于合并腹腔内脏器损伤者,应及时剖腹探查。本组经CT/CT增强及手术证实严重肾破裂伤19例，保守治疗成功14例，5例实施了肾切除术。多发伤中腹部损伤与其他部位损伤的处理顺序应遵循先急后缓、先重后轻；先救命、后救肢体，争取生命与肢体均挽救的原则。两处创伤均危急，可两组手术同时进行。本组有42例因存在腹腔及其他两个以上部位致命性损伤，同时实施两个以上解剖部位的手术。创伤控制性手术(damage contral operation，DCO)由Stone等于1983年提出，目前已逐渐成为创伤救治领域一项极为重要的治疗原则［18~20］。所谓创伤控制危机情况下，各种原因致使手术不能一次解决问题时，首先有效控制出血和污染，暂时关闭胸腹腔，果断终止手术。纠正低体温、凝血功能障碍、酸中毒等，待全身状况改善后，再行二期确定性手术。本组7例伴有严重腹部损伤，ISS评分≥30的多发伤实施了分阶段的创伤控制救治，成功5例。笔者认为，在严重多发伤救治时主动实施DCO策略，可有效降低死亡率。严重多发伤在抢救和手术处理后均应进入ICU，做全面、系统、连续的监测，积极开展有效的抗感染和营养支持治疗，对可能或已经出现的并发症尽早采取确实有效的预防及治疗措施。对合并严重肺挫伤、创伤性湿肺及严重颅脑损伤中、重度昏迷者应早期气管切开，机械通气，以纠正低氧血症。对术后出现的肝肾功能不全、ARDS、严重的水电解质紊乱的病人应尽早采用血液透析，可以稳定循环，维持水、电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，清除心肌抑制因子及各类炎性介质［21］。本组15例实施连续血液透析，其中12例肝肾功能、呼吸、电解质及酸碱指标明显改善，为严重多发伤的救治提供了重要的内稳态平衡。
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