加长AF系统治疗胸腰椎双骨折
作者：王哲享，熊佑平，王汉国，钟宜光，王亮
［摘要］ 目的 观察加长AF系统胸腰椎双骨折的疗效。方法 17例胸腰椎双骨折均行切开复位加长AF跨节段固定术。结果 所有病例术后椎体高度均基本恢复，神经功能恢复较好（全瘫4例除外）。结论 加长AF内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效好。
［关键词］ 胸腰椎双骨折；AF；手术
Lengthed AF system in treatment of thoracolumbar fractures
［Abstract］ Objective To study the clinical effect of lengthened AF system in the treatment of thoracolumbar fractures.Methods 17 cases of thoracolumbar fractures were treated with open reduction and intra-segmental fixation with lengthened AF.Results In all the cases, the height of the vertebraes ultimately restored and the function of spinal nerves restored well after the operation (except 4 caeses of pamplegia).Conclusion Internal fixation with lengthened AF for thoracolumbar fractures are good.
［Key words］ thoracolumbar fractures;AF;operation
AF系统为椎弓根固定器，由RF系统衍变而来，操作简便，具有复位良好和三维固定功能。以往多应用于单节段的胸腰椎骨折。我院自2002年4月开始使用加长AF系统治疗胸腰椎双骨折17例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男13例，女4例。年龄23～60岁，平均42岁。伤后1周以内手术者11例，2周以内2例(均由外地转来)，4周以内4例。均为复合伤，其合并伤有颅骨骨折、胫腓骨骨折、跟骨骨折、肺不张等。受伤原因：坠落伤11例，砸伤2例，伤4例。损伤部位：T11～12 2例，T12～13 3例，L1～2 4例，L2～3 6例，L3～4 2例。骨折类型按Denis分类，压缩型3例，爆裂型10例，骨折脱位型3例，安全带型1例。
1.2 影像学检查
1.2.1 X线片检查 (1)后弓角：5°～10°(正常)3例，11°～20° 9例，21°～30° 4例，＞30° 1例；(2)椎体矢状面移位程度：＜0.5 cm 12例，0.5～1 cm 3例，1.1～2 cm 2例。本组病例中14均有椎管狭窄压迫脊髓或马尾神经；(3)椎体前缘压缩率20％～
30％ 4例，40％ 6例，50％ 4例，60％ 2例，70％ 1例。
1.2.2 CT检查 17例中15例做了术前术后CT检查。按Wolter法将椎管经CT扫描的横断面分成三等份，用0、1、2、3表示其狭窄及受堵的指数，本组情况见表1。表1 按Wolter法评估椎管受压情况 （略）
1.3 手术要点 采用气管插管麻醉，患者俯卧位，胸部及双髋部垫软枕，使腰部后伸，以骨折椎体为中心，做后正中切口，显露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突起始部。椎弓根螺钉的进钉点，按常规椎弓根定位方法［1］：在腰椎为上关节突的外侧缘与横突中线的交点，在胸椎则为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3 mm处。咬除少许骨皮质。椎弓根定位器定点，探测器做半圆转动推进，清楚感觉到尖端在松质骨内移动，确保进入通道与椎体上下终板平行和适当深度，C型臂透视检查定位准确，深度合适，用椎弓根丝锥适当攻丝后将椎弓根螺钉置入。对合并有严重神经系统症状、伤后2周以上或椎管变窄小于30％者同时行椎管前外侧减压。切除神经症状较重的一侧或骨块突出较重一侧的半侧椎板后行侧前方减压，利用塌陷法把突出的骨块砸入椎体，以解除对脊髓前方的压迫。一侧减压如不完全，对侧残余骨块可通过部分切除对侧小关节内侧壁进行前方减压。保留对侧椎弓根，以便横突植骨。大于30％者行全椎板减压，保留双侧椎弓根。而后将已备好的髂骨条放于固定节段的横突与关节突。完成减压后，调整好正反螺纹角度螺栓，使其两端刚好套进自锁椎弓根螺钉的尾部，旋紧自锁螺钉的凸面螺帽，用扳手旋转正反螺纹套筒，使骨折复位，再装上横连杆。本组5例行单侧减压，9例加全椎板减压；本组12例行植骨融合，占全部病例的71％。术后卧床8～12周。
2 结果
测量脊柱术前、术后侧位X线片，Cobb’s角由术前平均26.2°矫正到术后5.4°，椎体前缘高度由术前50％恢复到术后的90％，椎体矢状面水平位移由术前平均28％纠正到术后0。椎管狭窄指数术前平均2，术后平均0～1。除4例全瘫病例术后无神经功能恢复外，不完全截瘫者，术后神经功能按Frankel标准B级3例中均有一级以上改善，C、D级完全恢复正常。有效率76.5％。术后随访6～12个月，平均5个月，未见脊柱不稳。对椎体压缩30％以上及骨折脱位的12例植骨融合，其中3例融合差，原因是植骨床处理不当及植骨量少。内固定无松动，后弓角无加大。本组病例无感染。有1例螺钉因接近椎体上缘，术后活动2个月后滑向椎间隙，椎体高度无压缩，无不稳征象。有1例患者X线显示L1爆裂骨折，后凸畸形；CT显示T12椎体骨折，L1爆裂骨折；加长AF钉固定后复位良好。
3 讨论
3.1 轴向撑开力 AF系统除具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正力的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性外，还具有强大的轴向撑开力，且结构简单、操作方便［2］。近年来广泛用于单椎体的胸椎压缩（爆裂）骨折，但对于双椎体骨折的固定与复位使用不多，主要是双骨折，往往是一个爆裂骨折，另一个椎体骨折，而不好行椎弓跟螺钉内固定，以往选择的Harrington撑开棒、CD等内固定器械，椎体前缘高度恢复不理想，脊柱后弓角矫正不太充分。超长AF跨节段固定，改变了椎弓跟螺钉内固定的问题。即使患者无神经压迫症状，亦行AF系统内固定，尽可能使椎体前缘高度恢复理想，脊柱后弓角矫正充分。但有1例T12 L1完全脱位的患者，术后X线片示矢状面脱位完全矫正，椎间隙亦明显增宽，而椎体前缘高度无任何恢复，这可能与脱位造成的韧带完全断裂有关。
3.2 恢复脊柱生理弯曲的重要性 椎体爆裂型骨折是前柱和中柱受到过度屈曲及轴向应力的共同作用所致。单纯的轴向撑开力不能达到脊柱的解剖复位，恢复椎管内的有效容积。单纯后纵韧带紧张只能使突入椎管内的骨块产生轴向运动，未能真正恢复椎管内有效容积。在三维空间内多重作用力下产生形态复杂的骨折，必须在三维空间内多重作用力下才能恢复原有的形态。吴福春等［3］认为，轴向撑开力沿脊柱生理弯曲均匀传导能使椎管获得更好的减压。AF系统虽然设计有一定的生理角，但由于骨折椎体前部压缩严重，后柱结构损伤明显或后伸体位角度不够等，可能造成部分病例脊柱生理前凸恢复不佳。我们认为，T12 L1骨折应选择12°AF钉，L2～4选6°AF钉。如骨折压缩严重、后凸明显，则上两个钉与横断面应有5°左右的头侧角，而下2个钉应有5°左右的尾侧角，才能较好地恢复脊柱的生理前凸。
3.3 关于椎管减压问题 AF作用下脊柱沿生理弯曲纵向撑开，后纵韧带紧张，从而能使骨折块很好地回纳，恢复或近于恢复椎管的容积［4］。故而没有必要对每例有椎管狭窄的患者都进行椎管探查减压，尤其贸然进行椎板后路减压更不可取。无神经系统症状者或症状轻微、CT示椎管变窄小于30％且骨折块居中者可不行椎管减压。本组病例属于此种情况的3例，术后复查骨折块均复位良好，神经功能恢复亦不错。但下列3种情况应行减压：（1）合并严重神经系统症状者；（2）就诊较晚已超过2周(一般10天后复位很困难)；（3）CT示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过30％者，预示后纵韧带损伤严重，无法使骨折块复位。因为严重的椎体爆裂骨折，常同时合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，即使通过脊柱牵引或内固定恢复了伤椎高度，但由于韧带的软组织夹板作用及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘进入椎管前方的骨折块复位［5］。
3.4 并发症 本组1例术后3个月发现1枚螺钉经椎体滑向椎间隙。由于随访时间较短，平均5个月，未发现断钉及螺钉松动，未发现后弓角加大及生理前凸丢失。其他并发症有待于进一步长时间随访观察。总之，由于加长AF钉的结构及力学上的优点，初步认为加AF钉在胸腰椎双骨折脱位方面，内固定可靠，复位良好，不失为一种较好的方法，值得在临床上推广应用。
［］
1 彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位.脊柱脊髓杂志，1995，5(2)：77.
2 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，1995，33(4)：219.
3 Benson DR.Unstable thoraclumbar fractures with emphasis on the burst fracture.Clin Orthop,1998,230:14.
4 吴福春，蒋建清，姚履渊.生理弯曲与椎体复位对胸腰椎骨折椎管减压的影响.骨与关节损伤杂志，1998，2：80.
5 史亚民，侯树勋，姚长海，等.椎管环行减压治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志，1999，2（9）：89.
