严重肝破裂的诊断与治疗

【关键词】  肝破裂 诊断与

　　肝破裂是临床较为常见的腹部外伤，而严重肝破裂往往因大出血来不及抢救而死亡。本院2001年3月至2007年2月，共收治严重肝破裂21例，死亡3例。现对21例临床资料作一分析，报告如下。

　　１  临床资料

　　1.1  一般资料  本组21例，其中男１７例，女４例，年龄2～66岁,均为车祸撞击及高处坠落闭合性损伤；单个裂伤长度＞10cm、深度＞3cm 8例，星芒状破裂6例，肝碎裂4例，肝破裂伴有下腔静脉破裂1例，肝静脉破裂1例,门静脉裂伤1例。合并肋骨骨折10例次，血气胸8例次，肺挫伤7例次，四肢骨折2例次，脾破裂3例次，右肾挫裂伤后腹膜血肿3例次，小肠破裂3例次，胰腺损伤2例次，十二指肠破裂1例次，颅脑损伤1例次，同时合并腹腔内2个脏器损伤者3例，3个脏器损伤2例。17例来院时已发生休克。根据美国创伤外科协会肝损伤分级标准［１］，均属Ⅲ级以上的严重肝破裂。

　　1.2  治疗与结果  21例均手术治疗，行单纯修补10例，清创性肝切除3例，不规则肝切除3例，纱布填塞3例 ，带蒂网膜填塞加缝合2例。治愈18例，死亡3例。并发症：肝内血肿2例，其中1例血肿进行性增大于术后36h再次手术，行血肿清除，裂伤修补，另1例动态观察血肿无进行性增大,采取保守治疗，B超复查持续3个月余血肿消失；肝修补处再出血1例，因引流量不多，保守治疗而愈。死亡3例，原因是肝后下腔静脉破裂，肝静脉破裂,肝脏碎裂伤,致腹腔内大出血,死于术中。

　　2  讨论

　　2.1  诊断  早期诊断，及时正确的治疗能挽救病人的生命。影像学的快速，如B 超，CT 扫描等，提高了术前确诊率，但严重肝破裂病人往往伴有失血性休克，不宜过多搬动，过分依赖现代化的检查，有时会造成严重的后果。创伤病人在做CT过程中死亡的情况本院也曾发生过。作者认为，传统的望、触、叩、听物理检查再加上腹腔穿刺是最基本、最有效的早期诊断方法。详细收集病史，如受伤部位、暴力大小、疼痛位置及程度等，如主诉右肩牵涉性疼痛，应想到血液、血凝块刺激膈肌所引起的症状。本组1例出现强迫性的端坐体位，术中证实膈下有大量血凝块。伴有较大胆管损伤时因含有胆汁，腹痛可能较为剧烈，腹腔穿刺抽出不凝血液是腹内出血最直接的依据。对于昏迷病人及小儿，有怀疑时腹腔穿刺必不可少，必要时经短期观察后重复穿刺。本组腹腔穿刺均呈阳性，其中1例第一次穿刺阴性，入病房后再次穿刺为阳性。穿刺前先行右侧卧位3～5min，穿刺点可选在麦氏点上方中腹部，抽吸力不要太大，以免肠壁或大网膜堵塞针孔造成假阴性。如生命体征稳定，可选用B超，CT等检查。本组7例行B超或CT 检查，诊断与术后一致。B超对腹腔积液、肝脾破裂比较敏感，又可以在急诊室进行操作，简便易行，必要时可重复检查。

　　2.2  严重肝破裂均须在积极抗休克处理的同时进行手术治疗，术中应尽快查明损伤程度，以最快速度采取确实有效的止血措施。(1)缝合修补：对于规则的裂伤，单纯缝合修补即可。采用水平褥式缝合和/或加间断缝合，直视下结扎破裂的血管及胆管，以避免形成血肿或胆漏。需要注意的是，伤口边缘有挫伤失活组织，应先予以清除，缝针要贯穿裂口底部，免留死腔，否则术后引起肝内血肿，影响恢复,严重者血肿感染化脓，或再次大出血。本组1例修补后形成肝内2cm×2cm血肿，3个月后才吸收。后期采用大网膜填塞缝合，即先将带蒂大网膜（根据需要裁取）填入创口内，然后再逐一缝合，打结不必太紧，以丝线不达切割肝组织缝合为宜。对于肝包膜下血肿，要作切开探查，避免术后血肿加重而再次手术，并可能导致无法修补而行肝切除术。本组1例第一次手术时未对肝包膜下血肿作切开探查，只满足于别处小裂伤修补，术后血肿进行性扩大，于第一次手术后36h再次手术，行血肿清除肝修补治愈。(2)不规则肝切除：肝破裂严重无法修补，出血不止，作不规则肝切除是较好的抢救措施，能节省时间且止血效果确切。严重肝破裂急诊状况下行规则性肝切除有较高的手术死亡率［２］，采用Pringle法阻断肝门，吸净积血，用多功能手术解剖器（ＰＭＯＤ）刮吸法断肝［３］，结扎断面胆管及血管，附近放置引流管，胆总管放置T形管引流，以减少肝创面胆瘘的发生。对于星芒状肝破裂,裂口深度超过 3 cm,无法修补者,需行清创性肝切除，清除明显失活的肝组织，结扎破裂的胆管、血管，但必须最大限度地保留有活力的正常肝组织，创面大网膜填塞并置引流管。本组3例采取此法，效果良好。(3)堵塞止血法：肝周填塞技术一度被废用。由于“损伤控制性手术”理念的提出［４］，高效广谱抗生素的应用，以及围手术期处理技术的提高，肝周填塞止血法重新得到重视。该法适用于肝后下腔静脉、肝静脉破裂出血及肝碎裂严重的肝破裂，其目的是既控制原发伤造成的严重后果，又控制长时间手术及麻醉本身带来的损伤，争分夺秒，为救治赢得时间［４］。本院早期1例采用直接 纱布填塞止血，在抽取纱布时发生大出血，在以后处理填塞止血法时先行将带蒂大网膜覆盖创面，再用纱布填塞，有效避免了抽取纱布时再出血危险。本组1例右肝第Ⅶ、Ⅷ段严重破裂,出血多,血流动力学不稳定,行清创性肝切除后将大网膜覆盖创面，再加纱布填塞以压迫止血，术后48h抽出纱布，无继发出血。基层遇到严重肝破裂，技术上受到限制，纱布填塞止血法不失为一种合理的治疗方法。

【】
  　　1 Feliciano DV.Hepatic trauma revisited.Curr Prob Surg,1989,26：475～748.

　　2 韦杨义，周日光.肝切除术治疗重度肝外伤45例的疗效分析.中华普通外科杂志，2003，18(2)：97～98.

　　3 彭淑牖，苏英，江献川，等.刮吸法断肝术临床应用报告.实用外科杂志,1993,13：17～19.

　　4 黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术.实用外科杂志,2006,26(12)：909～910.