指固有神经掌侧皮支并固有动脉蒂岛状皮瓣修复指端缺损
作者：朱仇洪 陈华 陈高宏 严艳松 来斌
【关键词】 神经掌侧皮支 动脉蒂岛状皮瓣
2001年3月至2006年12月，本科应用以带指固有神经掌侧皮支的指固有动脉蒂岛状皮瓣，修复手指示、中、环、小指指端软组织缺损并重建感觉81例(95指)，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例(95指)，其中男47例，女34例，年龄17～58岁；示指23指，中指35指，环指21指，小指16指；末节指端偏掌侧软组织缺损58指，末节指端偏背侧软组织缺损13指，创面跨远指横纹或远指横纹以近的皮肤软组织缺损24指。
1.2 手术方法 末节指端偏掌侧缺损(58指)，应用带指固有神经掌皮支的指固有动脉为蒂的逆行岛状皮瓣修复；末节偏背侧软组织缺损（13指)，应用带指固有神经掌皮支的指动脉桥式皮瓣修复；创面跨远指横纹或远指横纹以近的皮肤软组织缺损（24指），应用带指固有神经掌皮支的邻指指动脉顺行岛状皮瓣修复。指固有动脉为蒂的逆行岛状皮瓣：在伤指根部偏掌侧方设计约大于创面20%的皮瓣，小心解剖指固有神经近入皮瓣的掌皮支，与指固有神经作干支分离，皮瓣近端切断结扎指固有动脉，皮瓣远端至创面行指侧方“Z”切口，切开皮肤皮下，松解皮韧带，沿皮瓣周缘及腱鞘表面切取皮瓣，皮瓣远端保留0.5cm宽筋膜蒂，将血管蒂游离至指中节远1/3处，翻转皮瓣与指端创面缝合，皮瓣内携带神经与受区指固有神经残端行端端吻合，皮瓣供区切取上臂内侧全厚皮植皮，切取皮瓣最大面积2.9cm×3.1cm。邻指指动脉顺行岛状皮瓣：在伤指邻指侧方按创面形状约大于２０％设计皮瓣，皮瓣近端和创面近端均以“Z”切口在指蹼汇合，切开皮肤皮下，松解皮韧带，皮瓣在腱鞘表面游离，蒂部保留0.5cm筋膜宽，将指固有动脉包含在内，保留固有神经在原位，小心解剖指固有神经近入皮瓣的掌皮支，与指固有神经作干支分离，尽量靠近端从主干上切下，一般2～5支成一束，做好标记，将皮瓣经明道转移至覆盖创面缝合，皮瓣内指固有神经掌皮支与受区指固有神经残端用11-0显微缝合线在10倍显微镜下行端端吻合，供区切取上臂内侧全厚皮植皮，切取皮瓣最大面积2.2cm×3.9cm。桥式指动脉皮瓣：在相邻伤指的邻指侧根部设计大于创面20%的皮瓣，近端切断结扎指固有动脉，皮瓣远端保留0.5cm宽皮蒂,在深筋膜下解剖皮瓣，将固有神经保留在原位，小心解剖指固有神经近入皮瓣的掌皮支，与指固有神经作干支分离，待皮瓣转移后与受区神经吻合，并向远端游离皮及血管蒂至中节远1/3处,再于创面的近端与皮瓣相对侧皮缘处，设计并切取0.5cm×1.0cm(约为皮蒂长度的1/2)的舌形瓣，供、受区的二指靠近将舌形瓣与邻指指动脉皮瓣蒂近1/2呈瓦合缝合形成皮蒂，指动脉皮瓣覆盖创面，皮瓣供区切取上臂内侧全厚皮植皮，3周后断蒂，切取皮瓣最大面积2．6cm×2．9cm。术后均常规应用抗炎、抗凝、抗血管痉挛药。植皮打包10d拆除。短臂石膏托固定2周后去除，桥式皮瓣术后3周断蒂，开始功能锻炼。
2 结果
除指动脉逆行岛状皮瓣坏死1例(2指)外，其余均全部存活。坏死1例术后第2天因创缘渗血较多未能及时换药，可能凝血纱布压迫蒂部，由静脉危象渐至坏死。本组81例术后失访9例，72例随访5个月～4年(平均11个月)。修复指外形与正常手指近似，饱满而不臃肿，泌汗功能恢复，皮瓣质地柔软，皮瓣色泽与正常指相似，皮瓣供区植皮无挛缩，色泽红润，患者对外形均表满意。皮瓣感觉：皮瓣二点分辨觉3～6mm以内，皮瓣供区二点分辨觉6～9mm，按手外会上肢功能评定标准［1］，邻指指动脉顺行岛状皮瓣24指中22指达S4, 2指恢复至S3+；逆行岛状皮瓣58指，48指恢复至S4,10指恢复至S3+；桥式皮瓣13指中9指感觉恢复至S4，4指S3+。术后2个月运动功能均基本恢复正常，顽固性疼痛1例和指蹼挛缩1指，经二次手术行神经松解及指蹼松解后改善。
3 讨论
Littler(1956)首次应用以指动脉血管神经束为蒂的中指或环指指腹皮瓣转移，以修复拇指的感觉，开创了岛状皮瓣的先河［2］，但该术式在重建拇指感觉的同时却丧失了中环指供区的感觉支配。纪效民等［3］将指动脉逆行岛状皮瓣应用于临床，该术式虽牺牲了一侧的指固有动脉，但因其切取容易，手术局限于同一指，且术后外形与功能满意而得到广泛应用。近年来，带指固有神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣更因重建了指腹感觉成为修复指腹缺损的常规术式［2］。指动脉岛状皮瓣为手指部切取皮瓣，质地与创面软组织相近，外形美观，感觉功能恢复满意。此术式虽牺牲了一条知名动脉，但临床未发现手指因血液灌注不足导致溃疡、萎缩或影响工作生活，因此符合美学修复的要求，但因指神经背侧支支配同侧指中远节背侧皮肤感觉，切取后使该神经支配区较长时间感觉障碍而不适，同时指神经背侧支存在一定的变异和缺如［4］，而且因其偏于背侧，在皮瓣设计时为包含神经皮瓣常偏向于背侧，使指动脉位于皮瓣的侧方，影响皮瓣的血供与回流，术后易致循环障碍，皮瓣坏死，还由于指根偏背侧皮肤修复指腹后易滑动而不利于手指的捏持，故带指固有神经背侧支的指动脉皮瓣仍然存在不足。作者发现，在切取指动脉皮瓣时往往能在皮瓣内发现细小的神经支，经解剖学研究证实，指固有神经在行径指端过程中沿途向指掌侧发出恒定皮支，支配皮肤感觉。从本资料看，带指固有神经掌侧皮支的指固有动脉蒂岛状皮瓣用来修复手示、中、环、小指指端软组织缺损并重建感觉效果满意。
选择指固有神经掌侧皮支形成指动脉皮瓣的优势在于指固有神经大部分纤维分布于指腹，手指掌侧皮肤感觉较背侧皮肤敏感近20倍［5］，指腹感觉敏锐，故应用掌侧皮支重建感觉优于背侧支，并且供区的感觉损伤仅限于皮瓣切取部位。在选择掌侧皮支后，皮瓣的切取偏向手指掌侧部，使血管蒂位于皮瓣中心，术后血循环障碍率低。手指掌侧皮肤表皮层较厚，弹性差，不易移动，有利于手指对物体的捏持。因此作者认为，带指固有神经掌侧皮支的指动脉皮瓣有效地改进了带指固有神经背侧支的指动脉皮瓣存在的不足，更加符合手指对美学修复的要求。本术式的不足在于分离指固有神经和动脉时易损伤伴行静脉，术者需有丰富的临床经验和手术技巧，在掌皮支与指固有神经行干支分离、掌皮支与指固有神经终末爪形支的一支行端端吻合时同样需要精确的显微外科技术。虽然本组病例术后未发现因损伤一条指固有动脉而导致指体灌注不足，但尚缺少更为长期的随访。
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1 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16(2)：130～135.
2 方向荣. 微型皮瓣在手外科的应用.实用手外科杂志，2000，14(2)：131～136.
3 纪效民，董佳生，生志刚，等.手指逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1989，12(1)：82.
4 邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究.中华手外科杂志，2001，17(1)：52.
5 丁自海，裴国献，主编. 手外科解剖与临床. 济南：山东科学技术出版社，1993.91～92.
