10mm以下周围型肺癌的影像学检查与诊断
作者：林敏 夏瑞明 钟建平 钱琦
【关键词】 10mm 以下 周围型 肺癌 影像学 检查与诊断
肺癌的早期发现和早期诊断是提高肺癌效果的关键所在。已有不少［１～３］报告了15mm和20mm以下早期周围型肺癌的影像学检查和诊断。本文回顾分析一组经手术证实的10mm以下早期周围型肺癌的影像学资料，旨在进一步提高对小肺癌的认识。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集2005年4月至2007年3月10mm以下的早期周围型肺癌9例，其中男5例，女4例，年龄45～68岁(平均56岁)。8例为健康体检发现，1例因胸部外伤后意外发现。追问病史，2例近半年来偶有咳嗽，但无咳痰，也无胸痛、呼吸困难等异常，其余7例均无明显症状。5例病灶追踪观察2～3个月，病灶有增大趋势而手术，2例正发射CT （PET-CT）检查为高代谢病灶而手术，2例因病灶在CT上具有明显的恶性征象而直接手术。
1.2 检查方法 9例中7例病人先行胸部X线摄片（2例为胸部正侧片，5例为胸部正位片），全部为数字化(CR)片，胸片发现有可疑结节后行螺旋CT（SCT）检查；2例体检直接采用SCT检查后发现肺内小结节。SCT 检查采用Philiphs MX 8000机(130kV，200mAs)和Hispeed NX/I型CT机(120kV,300mAs)，先采用2～5mm薄层扫描，发现病灶后，局部采用高分辨力CT扫描（HRCT），9例中4例平扫，5例平扫+增强。对比剂采用Omnipaque，剂量100ml,注射速率1.8ml/s，延迟50 s 开始扫描。2例并进行了PET-CT检查。
2 结果
2.1 手术病理结果 手术后病理报告6例为腺癌，2例肺泡细胞癌，1例为鳞癌。右肺5例，位于上叶前段3例，中叶外侧段1例，下叶前基底段1例；左肺4例，位于上叶前段2例，下叶外基底段1例，下叶后基底段1例。
2.2 影像学表现 先行胸片检查的7例中6例胸片上见可疑结节，随后的CT检查提示小肺癌，1例胸片上的可疑结节，随后的CT检查证实为小钙化点，而在其他部位发现一小结节，手术证实为肺癌。(1)胸片表现：6例胸部正位片上均表现为小结节状密度增高影，大小约8～9 mm，边界显示欠清，有侧位片的2例侧位片上病灶显示不清。(2)CT表现：病灶最大9.5mm×9.6mm，最小6mm×8mm，平均8mm×9mm；病灶密度均匀6例，不均匀3例(其中可见小泡征)，病灶内均无钙化点；病灶形态呈类圆形7例（图1），不规则形2例；病灶轮廓光整7例，2例轮廓不光整，呈分叶状改变，可见毛剌征2例；病灶周围可见血管集束征5例（图2），表现为病灶周围有一条或数条增粗的血管向病灶集中，1例可见胸膜凹陷征。行增强扫描5例，病灶均可见不同程度的强化，强化CT值最高56Hu，最低28Hu。(3)PET-CT表现：2例行PET-CT检查，病灶均表现为高代谢改变，其中1例SUV最高值10.74(平均8.18)，另1例SUV最高值12.55(平均9.26)。
图1 HRCT示右肺上叶前段一类圆形结节，大小8.9mm×9.3mm。手术结果肺腺癌；（略）
图2 左肺下叶外基底段不一规则结节，大小8mm×9mm，可见分叶征、血管集束征。手术结果肺腺癌（略）
3 讨论
3.1 各种影像学检查方法在小肺癌诊断中的价值 小肺癌病人临床症状不明显，多是意外发现。本组9例中8例为健康体检胸部X线摄片发现。韩玉成等［５］对59例15 mm以下小肺癌的回顾性分析发现胸片的假阴性诊断率为47.5 % ,其中10 mm 以下者达81.0 %。尽管近年来，数字化摄影已广泛应用于胸部摄片，但有的作者认为其在显示小肺癌上的价值不大［６］。本组7例小肺癌行胸部CR检查，漏诊1例(假阴性诊断率14.3%)，发现可疑结节随后证实为肺癌的6例(发现率85.7%)，但CR片上无一例发现分叶、毛剌、小泡征、血管集束征等恶性征象；行胸部侧位检查的2例正位片上有可疑结节，但侧位片上未能显示。1例胸片上发现可疑结节，随后的CT检查证实为小钙化点，而手术中在左肺下叶后基底段发现一小结节，回顾阅片也未能发现结节影，可能与病灶与心影重叠有关。另外，作者认为,胸片上肺部小结节的发现与阅片者的阅片水平和仔细程度密切相关，本组7例胸片检查，有3例第一次阅片者未发现小结节影，高年制医师审核阅片时发现有结节影，随后CT检查证实了病变的存在。SCT由于密度分辨力高，无结构相互重叠，一次屏气即可完成全肺扫描，因此成为目前公认的周围型小肺癌的首选检查方法。本组9例10mm以下的小肺癌SCT检查无一例漏诊。文献报告常规CT由于呼吸运动等的影响，假阴性诊断率17.6%［4］，因此对胸片可疑结节病人行SCT检查是必须的，特别是对小结节灶局部行HRCT对确诊很有帮助，有利于结节的定性诊断。本组中2例HRCT检查显示结节有明显分叶、毛剌、周围血管集束征而明确为恶性结节。PET是利用病变的代谢情况来判断其良恶性的一种检查技术，它和以观察病灶形态密度位置为主的SCT结合起来形成PET-CT，对早期肺癌的判断有较高价值，PET-CT对肺癌的FDG（脱氧葡萄糖同位素氟）摄取率明显高于正常［5］，且可以进行多方位成像，因此定位定性诊断均有较高的准确性，但设备昂贵，普及有一定的困难。
3.2 小肺癌的影像学征象 本组9例10mm以下的小肺癌，胸片上无一例显示分叶、毛剌、小泡征、血管集束征和胸膜凹陷征等恶性肿瘤的征象，SCT表现分叶征22.2%（2/9），毛剌22.2%（2/9），小泡征33.3%（3/9），胸膜凹陷征11.1%（1/9），血管集束征55.6%（5/9），本组分叶征、毛刺、胸膜凹陷征出现率明显低于崔允峰等［１］的研究，而小泡征、血管集束征出现率与崔允峰等的研究相基本一致。韩玉成等［２］的研究发现15 mm以下小肺癌其分叶征、毛刺、胸膜凹陷征出现率明显降低，小泡征或支气管气相、血管集束征出现率增高，与本组的观察结果一致，可能是瘤体较小，生长期较短，尚不能充分形成分叶征、毛刺、胸膜凹陷征。因此作者认为，10 mm以下的小肺癌其分叶征、毛刺、小泡征、胸膜凹陷征等恶性征象的出现率较低，给诊断带来一定的困难，仔细观察其周围血管的改变（有无血管集束征）对定性诊断有较大帮助。许民生等［6］研究认为肺癌CT增强扫描CT强化值多在20～60Hu之间，低于20Hu多为结核球，高于60Hu多为炎性，本组5例病灶行增强扫描，强化CT值最高56Hu，最低28Hu，平均43Hu，与报告相一致，无特异性。
通过本组9例10 mm以下的小肺癌的回顾性分析，作者有如下几点认识：（1）优质的胸片和仔细的阅片仍是我国目前发现早期肺癌的主要手段，但SCT，特别是病灶局部的HRCT是确诊的首选影像学方法；（2）10 mm以下的早期周围型肺癌的影像学征象与20mm以上的周围型肺癌有所不同，以小泡征和血管集束征多见，而分叶征、毛刺、胸膜凹陷征等恶性征象的出现率较低，病灶多呈较规则的圆形类圆形结节，不应轻易误诊为良性结节，选择PET-CT进一步检查或追踪观察或病灶穿刺活检是明确诊断的重要手段。
【文献】
1 崔允峰,刘庆伟,杨玉海，等. 周围型小肺癌CT征象分析. 医学影像技术， 2001 ，17 （11 ）：1056～1057.
2 韩玉成，袁越，初建国，等.15 mm以下周围型小肺癌的CT表现（附59例分析）.中国临床医学影像杂志， 1999 ，10 （4）：244～247.
3 Ohmatsu H,Kakinuma R,Kaneko M,et al.Successful lung cancer screening with low-dose helical CT in addition to chest X-ray and sputum cytology:the comparison of two screening periods with or without helical CT.Radiology,2000,217（suppl）:242.
4 韩玉成 袁越 初建国，等.15 mm 以下周围型小肺癌的影像学检出和诊断.中华肿瘤杂志，2001，23（1）:60～63.
5 李辉，李秩一.周围型小肺癌的影像学及其病基础.国外医学·临床放射学分册，2003，26（1）：26～29.
6 许民生,周星帆,卢铃铨,等. 孤立性肺结节CT 动态扫描的研究(附36 例). 实用放射学杂志, 1999，15 (2):151～153.
