温州地区幽门螺杆菌临床分离株耐药性分析

                作者：王尧杰 王雷 杜季梅 王宪浩  

【关键词】  幽门螺杆菌

    随着幽门螺杆菌（Hp）根除中抗生素的广泛应用，耐药Hp菌株已较为普遍。本研究通过对临床胃镜活检标本进行Hp分离培养，并进行部分抗菌药物敏感性鉴定，旨在为本地区抗Hp治疗药物的选择提供。

　　1  对象与方法

　　1.1  一般资料 

　　选自2005年10月至2007年3月因上消化道症状而来本院接受胃镜检查、尿素酶快速试验阳性，并在温州地区生活的患者230例，其中男149例，女81例；年龄17～72岁；慢性浅表性胃炎121例、胃溃疡34例、十二指肠溃疡57例、复合性溃疡7例、胃癌11例。

　　1.2  方法 

　　（1） 采集胃黏膜：每位入选患者于胃窦部采取黏膜3块及病变部位黏膜数块；（2） 快速尿素酶试验：取活检胃窦黏膜一块行快速尿素酶试验；（3） 组织病理检查：取活检胃窦黏膜一块及病变部位黏膜行组织病理检查，黏膜切片后同时行HE染色和改良Gremsa染色，分别用于病理诊断和Hp检查；（4） 菌株分离培养：将活检胃窦黏膜一块在无菌条件下制成匀浆后接种于Hp选择培养基上，37℃微氧环境（含5%的O2、15%的CO2、85%的N2）培养5d后观察分离效果，菌株鉴定阳性者进行传代扩菌；（5） 菌株鉴定：菌落呈透明、针尖样，Gremsa染色为阴性，形态弧形、S状弯曲或海鸥状，尿素酶、触酶及氧化酶试验均阳性者确定为Hp菌；（6） 药敏试验：采用Kirby-Baner药敏纸片法对培养出的Hp行甲硝唑、奥硝唑、克拉霉素、阿奇霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和呋喃唑酮敏感性试验，结果判定参照药品生物制品检定所制定的标准［１］。

　　1.3  统计学处理
 
　　同类药物耐药率检验采用χ2检验。

　　２  结果

　　２.１  胃黏膜组织病理及细菌培养结果 

　　230例快速尿素酶试验阳性胃黏膜组织学检查Hp阳性208例，分离培养出Hp菌97株，阳性率为42.16％见表１。表１  温州地区230例快速尿素酶试验阳性胃黏膜Hp检测结果（略）

　　２.２  97株Hp耐药性分析结果 

　　对甲硝唑耐药46株(47.42％)，对奥硝唑耐药39株(40.21％)，两者差异无显著性(χ2≈1.03）；对克拉霉素耐药9株(9.28％)，对阿奇霉素耐药16株(16.49％)，两者差异无显著性（χ2≈2.25）；庆大霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和呋喃唑酮的耐药率分别为31.96％、28.87％、5.15％、3.09％；对甲硝唑和克拉霉素混合耐药7株(7.22％)；对甲硝唑和奥硝唑同时耐药32株，对克拉霉素和阿奇霉素同时耐药7株。　

　　3.1  Hp的耐药情况 

　　体外药物试验中，Hp对50～60种抗生素敏感，然而体内证实真正敏感的抗生素只有甲硝唑、克拉霉素、庆大霉素、四环素、阿莫西林和呋喃唑酮等［２］。其中甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林是目前推荐根除Hp的二联或三联方案中主要抗生素，但随着抗生素在人群中的广泛应用，Hp的耐药日趋严重，且不同地区 Hp对抗生素的耐药性也不同。北京、西安、广东、石家庄、沈阳地区Hp耐药性的研究显示［１～５］：甲硝唑分别为40.9%、81.08%、56.67%、92.73%、40.0%，克拉霉素分别为15.7%、35.14%、6.67%、9.09%、23.3%，阿莫西林分别为2.04%、5.41％、0、0、0；石家庄Hp对阿奇霉素、奥硝唑的耐药率为45.45%、85.45%；北京地区Hp对甲硝唑和克拉霉素的混合耐药率为13.2%。本资料中97株Hp中甲硝唑、奥硝唑、克拉霉素、阿奇霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和呋喃唑酮的耐药株分别为47.42％、40.21％、9.28％、16.49％、31.96％、28.87％、7.22％、3.09％ ，甲硝唑和克拉霉素的混合耐药率7.22％。Hp对甲硝唑和奥硝唑、克拉霉素和阿奇霉素同类间耐药性无统计学差异，说明同类药物间可交叉耐药，相互间不能代替来提高根除Hp疗效。

　　3.2  Hp的耐药性产生机制 

　　目前仍在不断研究中，现已明确多数Hp耐药性的产生与Hp在抗生素作用下发生基因突变有关［６］。如Hp对克拉霉素耐药性与其23S rRNA基因序列两处点突变有关（A2144G、A2143G）；Hp对硝基咪唑类抗生素耐药性与其rdxA、frxA、fdxB基因突变等有关； Hp对喹诺酮类抗生素耐药是由于DNA螺旋酶编码基因gyrA的改变。阿莫西林耐药与PBP1基因的青霉素结合位点区突变有关，而酮戊二酸氧化还原酶功能缺陷可能导致其对呋喃唑酮耐药。还发现Hp耐药性的产生与抗生素使用的剂量和频率有关，小剂量抗生素可能会诱导Hp球形变异。在根除Hp治疗过程中如果抗生素剂量不够或疗程不足，不能一次根除Hp，将可能增加耐药株的产生甚至变异株的出现。

　　3.3  Hp耐药性的防治对策 

　　Hp对抗生素原发性和获得性耐药的产生常导致临床治疗失败。为了减少Hp耐药菌株的产生，可考虑采取以下措施［７］: (1)联合用药，在Hp对甲硝唑耐药率＜40％的地区应优先选择PPI联合甲硝唑和克拉霉素三联疗法（PPsCM），甲硝唑耐药率＞40％的地区应优先选择PPI联合阿莫西林和克拉霉素三联疗法（PPsCA）方案作为一线方案；(2)避免使用对Hp耐药的抗生素，有条件时可根据药物敏感试验，选择敏感药物治疗；(3)治疗规范化，普及和推广正规的治疗方案，选择合理的剂量和疗程；(4)寻找新的不易产生耐药的抗生素；(5)努力研制和开发Hp疫苗；（6）严格掌握Hp根除治疗的适应证；（7）加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新，积极推广分子技术在Hp耐药性快速检测中的应用,指导病人的具体治疗和耐药性评价；（8）应定期监测Hp耐药性。

【】
  　　1 刘改芳，徐华州. 幽门螺杆菌临床分离株耐药性研究. 实用内科杂志，2005，25（2）：130～131.

　　2 成虹，胡伏莲. 北京地区幽门螺杆菌耐药情况及其变化趋势. 中华医学杂志，2005，85（39）：2754～2757.

　　3 姚创利，朱建伟. 2005年西安地区幽门螺杆菌耐药分析.实用医技杂志，2006，13（20）：3590～3591.

　　4 彭仲生，胡品津. 幽门螺杆菌耐药情况的调查. 中国人兽共患病杂志，2002，18（5）：114.

　　5 郝庆，李岩. 沈阳地区幽门螺杆菌耐药情况的研究. 世界华人消化杂志，2002，10（4）：480～481.

　　6 胡伟国，杨锦红. 温州地区上消化道疾病患儿幽门螺杆菌耐药性调查. 中国人兽共患病杂志，2004，20（11）：1009～1010.

　　7 成虹，胡伏莲，李江. 幽门螺杆菌耐药性对其根除治疗影响的研究. 中华医学杂志，2006，86（38）：2679～2682.