胃肠道间质瘤的良 恶性CT诊断
【关键词】 胃肠道间质瘤
作者对2004年10月至2007年7月经手术病理及免疫组化证实的12例胃肠道间质瘤（GIST）的资料进行回顾性分析，以提高对该肿瘤良、恶性CT表现的认识和诊断水平。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例中男5例，女7例；年龄25～78岁，平均49.2岁。患者多以上腹部不适、消化道出血就诊，少数因腹部包块或体检发现。
1.2 检查方法
检查前禁食6h,检查前1h 饮水500ml。使用美国GE公司的Light speed/16排螺旋CT，层厚5mm，间距5mm，先行常规扫描，再用高压注射器以3.0ml/s的速度将80ml优维显经外周静脉注入，注射后与30s及90s双期扫描，并将原始数据薄建成1.25mm层厚及间隔，在GE workstation 4.2工作站进行多平面重建（MPR）、表面覆盖重建（SSD）、3D-CTA重建。
2 结果
2.1 GIST的位置、大小及形态
发生于胃部6例、小肠4例（十二指肠1例、空肠2例、回肠1例）、肠系膜2例（其中1例为复发）。肿块向腔外生长7例、向腔内、外同时生长5例。肿瘤大小为2.0cm×2.7cm～11.0cm×10.5cm。良性3例，直径均＜5cm；恶性9例，其中8例直径＞5cm，2例出现转移。肿瘤多呈圆形或椭圆形，少数呈亚铃形。
2.2 GIST的密度平扫
等密度者2例；周边等密度，中心密度略低伴圆点状钙化者1例。周边等密度，中心见单发或多发低密度或略低密度9例，其中1例可见蜂窝样气体影。增强：12例中明显强化者1例、中度强化者4例、轻度强化者7例（门脉期与肝实质比较：成高密度者描写为强化，等密度者为中等强化，低密度者为轻度强化）。
2.3 CT重建表现
12例中有4例进行多平面重建（MPR）、表面覆盖重建（SSD）、3D-CTA重建，其中2例发现供血动脉，均为小肠间质瘤，供血动脉为肠系膜上动脉的分支，供血动脉增粗，沿瘤蒂进入肿瘤中心。SSD显示肿瘤内部粗细不等的异常肿瘤血管。
3 讨论
GIST是一类独立的来源于胃肠道壁间叶组织的非定向分化肿瘤，电镜及免疫组化表明，肿瘤内是由不同数量的KIT（CD117，干细胞因子受体）染色阳性的梭形细胞或上皮样细胞组成［1］，依据梭形细胞和上皮样细胞的比例，可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形细胞和上皮样细胞混合型。目前CD117是公认的GIST诊断特异性抗体，90%～95%的GIST都表达CD117。
GIST约占胃肠道肿瘤的0.1%-3.0%。临床诊断比较困难，目前以显微镜及免疫组化为确诊的主要手段。本病常见于中老年人，＜40岁少见，本组仅1例为25岁，其余均＞40岁。男女发病无差异性。GIST最多发于胃部（约60%～70%），其次是小肠（约20%～30%），结肠和食管罕见（约3%～5%），偶见于网膜、肠系膜、后腹膜。本组病例与以往Miettinen等的研究相符。GIST的临床表现缺乏特异性，常见症状多以中上腹不适、腹痛，腹部肿块及消化道出血为主要症状，发生在十二指肠的GIST可出现大出血，其次为肠梗阻和穿孔等［２］，本组未发现明显梗阻，可能与肿瘤多为向腔外生长有关。
GIST的生物学行为表现为良性、潜在恶性及恶性，但缺乏明确的分界，Emory［３］提出的恶性标准：(1)肿瘤出现局部黏膜及肌层浸润和邻近脏器的侵犯；(2)肿瘤出现远、近脏器的转移。潜在恶性标准：(1)肿瘤体积中胃间质瘤直径＞5.5cm，肠间质瘤＞4.0cm；(2)核分裂相中胃间质瘤＞5个/50HPF，肠间质瘤＞1个/50HPF；(3)肿瘤出血、坏死；(4)肿瘤细胞明显异型性；(5)肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性标准，或两项潜在恶性指标时，则为恶性；仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性；而无上述指标时，则为良性。本组12例GIST中3例良性，2例原发于胃、1例原发于小肠，直径均＜5cm，光镜下，瘤体细胞无明显异型性，核分裂相胃间质瘤＜5个/50HPF，小肠间质瘤＜5个/16HPF；9例恶性，其中8例直径＞5cm，1例直径约为4.0cm。大体病理可见肿瘤向肠道黏膜、肌层浸润，1例侵犯胰头伴胰尾萎缩胰管扩张；瘤体内多可见坏死，部分可见出血；其中2例分别见肝脏转移及后腹膜淋巴结转移。结果基本与Emory的标准相符。CT表现良性GIST瘤体较小，密度及强化程度相对较均匀，周围脂肪间隙清晰；恶性GIST密度不均，可见单发或多发的低密度坏死区，周围脂肪间隙模糊，侵犯临近器官，并可出现转移，常见为肝脏、腹膜、肠系膜及腹腔淋巴结转移。
多层螺旋CT的图像后处理技术对于肿瘤的定位、周围器官的关系以及供血情况具有很大的优势，对于临床手术有一定指导意义。本组12例中有4例进行了MPR、SSD、3D-CTA重建，可以清楚显示肿瘤的整体形态、与周围器官的关系，其中2例小肠间质瘤，3D-CTA供血动脉为肠系膜上动脉的分支，SSD可发现在瘤体密度高低不均背景上粗细不等的异常肿瘤血管及曲张的回流静脉。有学者认为CTA对无法确定起源的腹腔胃肠道肿瘤具有一定诊断价值，如果找到肿瘤的供血动脉来自肠系膜上动脉分支，则肿瘤很可能起源于小肠，与来自后腹膜、盆腔的肿瘤进行鉴别。
本组结果及相关，螺旋CT及其后处理对于胃肠道间质瘤形态、密度、定位、血供及周围情况具有良好表现，对于恶性GIST的判断具有一定特征性。恶性GIST一般瘤体较大，密度不均，其内常伴坏死、出血；周围脂肪层消失；可侵犯周围血管器官及转移。但肿瘤的增强程度仅提示肿瘤的血供丰富与否，不是良、恶性的鉴别依据。另外，胃肠道间质瘤与平滑肌源性、神经源性的肿瘤在影像表现上极为相似，最终需免疫组化及显微镜确诊。
【参考文献】
1 Miettinen M, Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch,2001,438(1):1～12.
2 Ludwig DJ, Traverso LW. Gut stromal tumors and their clinical behavior. Am J Surg,1997,173(5):390～394.
3 Emory TS, Sobin LH, Luke L, et al. Prognosis of gastrointestinal stromal tumors:dependence on anatomic site. Am J Surg Pathol,1999，23:82～87.
4 侯英勇,朱雄增.胃肠道间质瘤的组织及命名.中华病杂志,2000,29(4):453～454.
5 张龙江,杨亚英. 胃肠道间质瘤的影像表现与病理对照研究.中华放射学杂志,2007,41(6):607～610.
