退行性腰椎前滑脱症的CT诊断价值
【关键词】 腰椎前滑脱症
腰椎前滑脱是指椎骨峡部保持完整而因退行性变或其他原因使关节突关节关系发生的改变。关于退行性腰椎前滑脱症的CT诊断，国外早有报道，而国内相对较少。作者收集本院2001年1月至2007年5月100例退行性腰椎前滑脱症，探讨、分析其发病机制及CT表现与临床意义。
1 临床资料
1.1 一般资料
100例患者中男32例，女68例；年龄40～82岁。临床上均有腰腿痛症状和体征，下肢放射痛83例，间歇性跛行12例，行走时疼痛明显，坐位时疼痛减轻。体征：腰部屈曲范围增大81例，直腿抬高试验阳性3例，腱反射减低20例；保守89例、手术治疗11例。
1.2 方法
采用GE PROSPEED AI 螺旋 CT机，扫描层厚3mm，间隔3mm。患者取仰卧位，臀部垫高15°～20°，采取CT扫描平面与各节段椎体的上终板平面平行，扫描完毕常规摄取软组织窗和骨窗图像。
2 结果
2.1 病变分布
本组100例退行性腰椎前滑脱症中，单发96例，多发7例，共计107个病变。发生于L2 1个，L3 1个，L4 78个，L5 20个，L3、L4 同时滑脱5个，L4、L5 同时滑脱2个，2例腰椎同时滑脱7个。
2.2 CT表现
全部病例于腰椎前滑脱水平椎间盘变形，椎体后缘呈双边征91个；关节突肥大107个，椎小关节面硬化90个，关节面边缘部骨赘93个，椎小关节脱位83个，椎小关节间隙变窄101个，椎小关节内真空征45个，黄韧带肥厚57个。腰椎前滑脱水平的椎间盘膨出91个，椎间盘突出2个，侧隐窝狭窄9个，椎管变形或狭窄7个。相邻腰椎前滑脱水平的椎间盘膨出78个，椎间盘突出7个。见图1～4。
2.3 退行性腰椎前滑脱症的分度
按照Meyerding［１］法将滑脱分4度。Ⅰ°：上位椎体前移与下位椎体相距＜25%；Ⅱ°：前移25%～50%；Ⅲ度：前移50%～75%；Ⅳ°：前移＞75%。本组病例中Ⅰ°96个、Ⅱ°11个。前滑脱最大31.6%(1例)，最小为6%(3例)。
3 讨论
3.1 退行性腰椎前滑脱症的病因及发病机制
脊柱的应用解剖学示L５与Ｓ１关节突关节为冠状位，而L４前节面为斜位，Ｌ５的椎弓根较大，腰骶及髂腰韧带较强，Ｌ４的横突最短，且为腰前突之顶部，该处韧带较弱［2］，且一般椎小关节面呈双向结构，其前内份冠状位，后外份矢状位。冠状位部分可制约椎体前移，该部分减少，其制约能力随之降低［3］。Epstein指出，L４的活动范围最大，Ｌ５次之，故Ｌ４、Ｌ５最多［4］。本组病例显示退行性改变是腰椎前滑脱症好发于L４(72.9%)、L5(18.7%)。
此外，正常腰椎屈伸运动轴中心紧靠髓核或在髓核内，因L４、L5活动较多，从而发生椎间盘、韧带的失代偿，造成此运动轴后移，并引起关节退行性改变导致腰椎失稳。报道椎间盘的严重退行性变是腰椎前滑脱症的主要原因之一［5］。但本组退行性腰椎前滑脱症的病例中，腰椎滑脱水平的椎间盘突出及严重退变并不明显，107个中腰椎滑脱水平的椎间盘突出仅有2个（1.9%），椎间盘膨出91个（85.1%），因此作者认为在腰椎前滑脱水平极少引起椎间盘突出。女性月经期的内分泌改变可使韧带松弛，故女性L４、L5发生退行性前滑脱症较男性多见［2］。本组病例女性与男性患者例数之比为69/32（2.13/1），且均＞40岁。曹来宾［6］等报道的116例患者中，女性与男性患者例数之比为2.52/1，与之较为一致。
总之，正常时椎体受到完整的椎弓、椎小关节、椎弓根、椎间盘及周围软组织的共同制约，难以发生滑脱，若腰椎发生退行性变，引起制约因素发生异常使关节突关节关系发生改变，则可产生退行性腰椎前滑脱症。
3.2 退行性腰椎前滑脱症的诊断及临床意义
退行性腰椎前滑脱症多表现为一个或多个椎体连同椎弓的向前移位。Newman发现椎弓完整的脊柱滑脱与脊柱退变有关，提出了退行性腰椎前滑脱症以区别因椎弓缺损引起的真性腰椎滑脱症［7］。
退行性腰椎前滑脱症以前主要依靠X线平片诊断，而国内文献对其CT表现的报道较少。通过对本组病例的研究，作者发现椎体滑脱水平椎体后缘的椎间盘变形、双边征为其特征性的CT表现。腰椎前滑脱水平椎间盘纤维变形表现为椎体后缘出现的椎间盘组织，但这种突出是对称性的，并且只位于前移椎体的后缘，而下一椎体的后缘并无椎间盘组织［8］。退行性腰椎前滑脱症引起的椎间盘纤维变形需与椎间盘突出相鉴别，椎间盘突出的突出是不对称的，并且同时超出上下两椎体的后缘。椎体滑脱水平椎体后缘的双边征是由于上位腰椎相对于下位腰椎前移，上位前移椎体的后下缘与下位椎体的后上缘出现在同一层面上，不要将其误认为是钙化的椎间盘或椎体增生的骨突。 除了特征的CT表现，CT扫描还可清楚的显示关节退行性变及一些与神经根和马尾神经压迫有关的改变：关节突肥大、硬化，滑移腰椎之下关节突后外侧为其下腰椎之上关节突包绕＞180°，甚至达到300°；椎小关节半脱位、椎小关节间隙变窄及关节面硬化、椎小关节内真空征、黄韧带肥厚；椎体前滑脱水平的椎间盘膨出、椎间盘突出；这些征象有助于解释临床症状的体征。根据本组结果，作者认为退行性腰椎前滑脱症的前滑程度极少超过31.6%，而以Ⅰ°滑脱为主。根据CT所显示的特征性表现、相关病变，并结合Meyerding滑脱分度法及临床症状，本组89例采用保守，11例采用手术治疗，96例患者获得满意疗效。
【文献】
1 Meyerding HW.Spondylolisthesis as an etiologic factor in backache.JAMA,1938,111:1971～1976.
2 杨克勤主编.脊柱疾患的临床与研究. 北京：北京出版社，1994.395～406.
3 Sato K, Wakamatsu E, Yoshizumi A, et al. The configuration of the laminas and facet joints in degenerative spondylolisthesis. A clinicoradiologic study. Spine, 1989,14(11):1265～1271.
4 Epstein JA，Epstein BS，Lavine LS, et al.Degenerative lumbar spondylolisthesis with an intact neural arch (pseudospondylolisthesis). J Neurosurg,1976,44(2):139～147.
5 Ito S，Yamada Y，Tuboi S, et al.Specific pattern of ruptured annulus fibrosus in lumbar degenerative spondylolisthesis. Neuroradiology,1990,32(6):460～463.
6 曹来宾，徐坚，徐德永，等.腰椎退变性滑脱症的放射学研究. 中华放射学杂志，1993，27(4)：223～228.
7 Newman PH,Stone KH.The etiology of spondy lolisthesis.J Bone Joint Surg,1963,45:39～59.
8 朱延敏，李淑芳.腰椎峡部裂并脊柱滑脱的CT诊断. 中华放射学杂志，1993,27(12):860～862.
