床旁超声对外伤性气胸的诊断价值

               作者：沈锦松 沈旭平 邵忠华 肖正武

【摘要】  目的 以CT为标准比较床旁超声、仰卧位X线胸片对气胸的诊断价值。 方法 46例钝性胸外伤患者均作了床旁超声、仰卧位X线胸片检查，并对结果和CT片进行比较。 结果 31/46例(34侧)患者CT检查发现气胸，其中28例(30侧)超声检查也发现，10例在仰卧位X线胸片发现，2侧超声结果假阳性患者CT检查证实为肺大泡。超声检查对气胸的敏感性88.2%(30/34侧),特异性96.6%(56/58侧),阳性预测值93.8%(30/32侧),阴性预测值93.3%(56/60侧);而仰卧位胸片的敏感性35.3%(12/34侧),特异性100%（58/58侧），阳性预测值100%（12/12侧），阴性预测值72.5%(58/80侧)。 结论 本研究结果表明，床旁超声检查对外伤性气胸的诊断敏感性、准确度比仰卧位X线胸片好，和CT检查结果相似。

【关键词】  气胸 超声 CT 仰卧位胸片

　　【Abstract】  Objective  To compare the accuracy of bedside ultrasonography (US) with that of Supine chest X ray in the detection of traumatic pneumothoraces , taking computed tomography (CT) as the reference standard. Methods  Thoracic US, supine chest X ray and CT were performed to detect pneumothorax in 46 patients who sustained blunt thoracic trauma. US and supine chest X ray findings were compared with CT findings which were used as the reference standard for pneumothorax detection. Results  31 of 46 patients had pneumothorax at CT .All 31 of these pneumothoraces were detected at US ,and 16 were seen at supine chest X ray .In the two false-positive US cases, the patients were proven to have substantial bullous emphysema at CT. Sensitivity of US was 88.2% (30 of 34 patients), the specificity was 96.6% (56 of 58 patients),the positive predictive value was 93.8% (30 of 32 patients),the negative predictive value was 93.3% (56 of 60 patients).The supine chest X ray had a 35.3% (12 of 34 patients)of sensitivity, a 100% (58 of 58 patients)of specificity ,a 100% (12 of 12 patients) of positive predictive value ,and a 72.5% (58 of 80 patients) of negative predictive value. Conclusions  In this study ,US was more sensitive than supine chest X ray and as sensitive as CT in the detection of traumatic pneumothoraces.

　　【Key words】  Pneumatothorax  Ultrasonography  Computed tomography (CT)  Supine chest X ray   

　　气胸是多发伤患者常见的合并症，如果处理不及时会造成严重后果，由于多发伤患者可能存在颅脑外伤、颈椎骨折、血流动力学不稳定，呼吸衰竭、肢体骨折外固定等多种情况，使搬动患者作CT检查带来不便。近年来，国外开始应用超声诊断气胸，显示出较好的诊断价值［１～３］。而国内这方面的研究甚少。作者对2006年1月至2007年4月收住ICU的46例伴钝性胸外伤患者作了床旁超声检查，并与卧位X线胸片和CT片对照，探讨其对危重患者气胸诊断的可行性和诊断价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本院ICU的钝性胸外伤患者46例（排除入院后病情迅速恶化死亡，而未能完成检查者及行急诊开胸探查者），男39例，女7例；年龄8～75岁，平均（45±14）岁。

　　1.2  方法  采用前瞻、双盲对照研究，超声检查由接受过专门技能培训的超声科医生完成，对所有存在钝性胸外伤的患者均在入院后2h内完成床旁超声检查，采用西门子Acuson床边彩超仪，3.5MHz凸阵探头；Toshiba nemio 30 ，11MHz线阵探头。取仰卧位，以胸骨旁、锁骨中线、腋前线从上到下依次探查各肋间  。检测到的超声征象有以下几种［３］：（1）胸膜线：位于2根肋骨阴影之间回声的亮线(图1)；（2）A线：从胸膜线开始可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离；（3）肺滑行：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的滑动；（4）肺点：吸气时肺与壁层胸膜接触时产生相应的急速征象(图2);（5）彗尾征：胸膜线垂直发出的窄条、激光束样的高回声条，直达屏幕边缘(图3)。
   
　　以肺点出现［４］或肺滑行、彗尾样伪影消失诊断气胸。同时，超声检查前后3h内完成床旁仰卧位胸片和胸部CT扫描。以CT结果为“金标准”，评价床旁超声、胸片对气胸的诊断价值。

　　图1  胸膜线：位于2根肋骨阴影之间回声的亮线；（略）

　　图2  肺点：锁骨中线第四肋间肺滑行－消失交替出现；（略）

　　图3  彗尾征：胸膜线垂直发出的窄条、激光束样的高回声条（略）

　　1.3  统计学处理  应用SPSS 12.0软件包，使用配对四格表及χ2检验，分别比较超声、胸片与CT诊断气胸的价值。公式如下：敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%，阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%；准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+真阴性+假阳性+假阴性）×100%。

　　2  结果
   
　　46例患者纳入研究，均接受了床旁超声、CT及X线胸片检查。CT检查结果证实气胸31例34侧，其中超声诊断28例30侧，未能发现的3例(4侧)中，2例(2侧)因胸壁明显气肿而受干扰，1例(2侧)气胸量极少。仰卧位胸片诊断10例12侧。McNemar检验提示：床旁超声与CT诊断的结果基本一致（Ｐ>0.05），而胸片与CT检查结果比较差异有统计学意义（Ｐ<0.01），见表1，超声对气胸的诊断价值明显优于胸片（见表2）。

　　表1  CT、超声检查和胸片对92侧气胸的诊断结果比较（略）

　　表2  超声和胸片检查对气胸的诊断价值比较（略）

　　*Fisher,s精确检验，余为χ2检验

　　3  讨论
   
　　气胸是多发伤的一个重要合并症，能否及时发现和处理是影响抢救成功的一个重要方面。仔细全面的体格检查是诊断的第一步，也可以通过床旁胸片来辅助诊断。但危重患者一般只能取仰卧位摄片，有时可能不出现直立位胸片上典型的肺压缩征像［５］。故床旁X线胸片诊断气胸特异性高，但敏感性低，造成一定的局限［２］。
   
　　CT检查能够发现少量气体，对局限包裹的气胸也能作出精确定位，是诊断气胸的“金标准”。同时，可以显示胸腔和肺的其它病变，对重症创伤患者具有很高的诊断价值［６］。但CT检查不能在床旁进行，必须将患者搬运到CT室，这对重症多发伤患者，特别是血流动力学不稳定或需要呼吸机支持者会有相当大的风险，可能会造成医疗纠纷，很大程度上限制了CT作为危重患者气胸的常规检查手段［７］。
   
　　床旁超声具有简单、安全、准确、可重复进行的优点，对急诊创伤、心脏科和ICU患者的快速评估显示出良好的效果，对胸腹腔内出血具有很高的诊断价值。长期以来，医学界一直认为超声不能用于含气脏器的诊断，不可能诊断气胸。而近年来国外的研究发现超声可以诊断气胸，且具有很高的敏感性和准确度，优于常规的床旁X线胸片［８，９］。发生气胸时壁层和脏层胸膜间充满气体，超声波被气体反射而不能到达肺，故“肺滑行”和“彗尾”征消失，即可诊断气胸。Lichtenstein［９］对ICU经X线胸片和CT检查确诊的43侧气胸进行超声检查，并与68侧正常胸腔作对照，43侧气胸中“肺滑行”征均消失，对照组中只有6侧（8.8%）消失,其诊断敏感性、 特异性、 阴性预测值、  阳性预测值分别为95.3%, 91.1%, 100%, 87.0%。在一组184侧胸腔的检测中，经CT证实的41侧胸腔发现“彗尾”征均消失，而没有气胸的143侧中有56侧消失，诊断的敏感性、阴性预测值为100%，特异性为60%。从上述结果看，以“肺滑行”和“彗尾”征消失诊断气胸具有很高的阴性预测值，也就是说，发现“肺滑行”或“彗尾”征之一时就可以排除气胸。如果将2个指标结合，可进一步提高诊断的准确度。
   
　　本组所选择的对象为ICU收治的伴有钝性胸外伤的严重创伤患者，经CT扫描确诊气胸31例34侧，在CT扫描前后3h内行床旁超声检查，以“肺滑行”和“彗尾”征消失诊断气胸。结果34侧气胸中诊断30侧，58侧对照的胸腔中有2侧为假阳性结果，诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为88.2%,96.6%,93.8%,93.3%、93.5%。其敏感性、阴性预测值和诊断准确度均明显高于床旁X线胸片（Ｐ<0.01）。McNemar检验提示，超声与CT诊断气胸的一致性高于胸片，这与国外的研究结果基本一致［８］。
   
　　因此，床旁超声检查对于胸外伤患者气胸的诊断具有明显优势，诊断的敏感性和准确度明显优于床旁卧位X线胸片，与CT检查结果相接近。而床旁超声检查简单快捷、可以反复进行、动态观察，又避免了患者搬动过程中的病情恶化和潜在风险，不失为一种行之有效的气胸诊断新手段，值得在临床上推广应用。

【】
  　　1 Rowan K R,Kirkpatrick A W,Liu D,et al.Traumatic pneumothorax detection with thoracic US:correlation with chest radiography and CT-inial experience.Radiology,2002,225(1):210～214.

　　2 Lichtenstein D A,Meziere G,Lascols N，et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax.Crit Care Med,2005,33(6):1231～1238.

　　3 Knudtson J L,Dort J M,Helmer S D,et al.Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite.Trauma ,2004,56(3):527～530.

　　4 Lichtenstein D,Mezier G,Biderman P,et al.The “Lung point”:an ultrasound sign specific to pneumothorax.Intensive Care Med,2000,26(10):1434～1440.

　　5 Rankine J J,Thomas A N,Fluechter D.Diagnosis of pneumothorax in critically ill adults.Postgrad M J,2000，399～404.

　　6 Teichgraber U K,Pinkernelle J,Jurgensen JS,et al.Portable computed tomography performed on the intensive care unit.Intensive Care Med,2003,29(3):491～495.

　　7 Blaivas M,Lyon M,Duggal S.A prospective comparison of supine chest radiography and beside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax .Acad Emerg M,2005,12:844～849.

　　8 Chung M J,Goo J M,Im J G,et al.Value of high-resolution ultrasound in detecting a pneumothorax.Eur Radiol,2005,15:930～935.

　　9 Lichtenstein D A,Menu Y.A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill.Lung sliding.Chest,1995,108)5):1345～1348.