舒芬太尼联合布拉诺在老年病人术后静脉镇痛中的应用
【关键词】 舒芬太尼 布拉诺 静脉镇痛
目前国内舒芬太尼在病人自控静脉镇痛（PCIA）中应用广泛，但作为一种阿片类镇痛药，也存在着不良反应，尤其对老年病人影响较大。为了防范这种不良反应，本科在减少舒芬太尼用量的同时，联合使用布拉诺，达到了预期理想的镇病效果，并有效地减少了并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年行上腹部手术的60岁以上老年病人120例，术前均无心肺疾病，均无神经、精神障碍，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为三组，各40例。Ｉ组为舒芬太尼组，其中男23例，女17例，年龄(70.6±4.5)岁，体重(55.2±5.6)kg；Ⅱ组为舒芬太尼联合布拉诺300μg/kg组，其中男25例，女15例，年龄(71.2±5.0)岁，体重(53.3±5.8)kg；III组为舒芬太尼联合布拉诺150μg/kg组，其中男25例，女15例，年龄(71.5±4.6)岁，体重(54.2±5.5)kg。三组病人基本情况差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 方法 三组均术前30min肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg。均采用静吸复合全身麻醉，术毕病人清醒拔管，自主呼吸平稳后开始PCIA。Ｉ组给舒芬太尼0.1μg/kg作为负荷剂量，镇痛泵药物配置：舒芬太尼3μg/kg+0.9%氯化钠注射液至100ml；Ⅱ组给舒芬太尼0.05μg/kg+布拉诺100μg/kg作为负荷剂量，镇痛泵药物配置：舒芬太尼2μg/kg+布拉诺300μg/kg+0.9％氯化钠注射液至100ml；III组给舒芬太尼0.05μg/kg+布拉诺100μg/kg作为负荷剂量，镇痛泵药物配置：舒芬太尼2μg/kg+布拉诺150μg/kg+0.9％氯化钠注射液至100ml。术后静脉镇痛持续给药2ml/h，自控追加剂量2ml，锁定时间为15min。术后均鼻导管吸氧2～3L/min，镇痛48h。
1.3 观察指标 观察病人镇痛前及镇痛后1、4、12、24、48h疼痛轻重情况并评分，观察病人镇静程度并评分，以及观察记录病人脉搏氧饱和度、PCA有效按压和恶心呕吐的发生情况。镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS），0分为无痛，3分为良好，4分为基本满意，5分为差，10分为极度疼痛；镇静采用Ramesay评分［１］，1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态，呼叫不醒，2～4分为镇静满意，5～6分镇静过度。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件，计量资料以（x±s）表示，组间不同时点计量资料采用t检验，计数资料采用χ２检验。以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组镇痛、镇静、PCA有效按压次数、SPO2比较 见表1。从表1可见：VAS三组间差异无显著性（P＞0.05）；Ramesay评分I组各时点比II组、III组高（P＜0.05)，Ｉ组有3例病人出现镇静过深、轻度呼吸抑制情况，III组5例存在追加PCA剂量数次而出现头晕、恶心呕吐；PCA按压次数III组各时点高于I组、II组（P＜0.05）；SPO2三组间差异无显著性(P＞0.05)。
2.2 三组恶心、呕吐发生率比较 恶心呕吐I组发生8例，II组3例，III组7例，I组、III组发生率高于II组（P＜0.05)。
表1 三组病人镇痛、镇静、PCA按压次数及SPO2的比较（略）
注：与Ⅱ组、Ⅲ组比较，*P＜0.05；与Ⅰ组、Ⅱ组比较，＃P＜0.05
3 讨论
随着社会的老龄化，老年病人接受手术越来越普遍，故老年病人术后疼痛的问题值得关注。由于老年人对麻醉药物的耐受性较差，使用时会产生一定的副作用，因此对老年病人采取安全有效的术后镇痛显得尤为重要。
舒芬太尼是芬太尼N－4噻吩基衍生物，其脂溶性更强，与μ阿片受体亲和力是芬太尼的7.7倍，临床效价为芬太尼的5～10倍［２］，作用时间为芬太尼的两倍，并具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等特点［３］，国内已逐渐应用于麻醉及镇痛。但有报道阿片类镇痛药浓度的进一步增加对缓解疼痛意义不大，反而增加不良反应的发生［４］；同时，老年病人对麻醉性镇痛药的敏感性增加，剂量过大常可发生呼吸抑制。因此，单一使用舒芬太尼进行老年人术后静脉镇痛并不安全。以舒芬太尼术后静脉镇痛研究发现，使用舒芬太尼负荷量15μg和5μg/h维持，前3h有4例出现明显呼吸抑制［５］。亦有认为舒芬太尼是高脂溶性阿片类药物，注入后会迅速进入中枢，可能会增加恶心呕吐的发生［６］。本研究中I组病人镇静过深、呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应情况较II组病人明显，III组中有5例由于追加PCA剂量次数从而增加舒芬太尼的用量，出现头晕、恶心呕吐的情况，与报道相符。布拉诺是从高乌头中提取经化学分离获得的二萜类单体刺乌头碱的氢溴酸盐，是一种不同于吗啡类药物的止痛剂，临床应用中无明显呼吸抑制、恶心呕吐等副作用，但其镇痛效果不及舒芬太尼，单独应用镇痛效果不佳，与舒芬太尼联合使用，可减少各自的单一用药剂量，减少不良反应。
本研究，三组均取得满意的镇痛效果，但I组中3例存在镇静过深、轻度呼吸抑制等，III组中5例由于追加PCA剂量次数从而增加舒芬太尼的用量，出现头晕、恶心呕吐的情况，II组无此种情况发生。老年人的生理功能有不同程度的减退，尤其是心血管系统和呼吸系统为明显，术后镇痛在老年中麻醉性镇痛药物使用量宜少［７］。通过三组病人不良反应的比较，I组镇静程度比II组、III组深，恶心呕吐发生率I组、III比II组高，II组安全性比I组、III组高，表明舒芬太尼联合布拉诺PCIA配方安全性更高，适合于老年病人使用。
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1 佘守章、邓才元.子宫动脉栓围介入治疗期硬膜外病人自控镇痛及不同药物配伍的效应.中华麻醉学杂志，2002，22（10）：589.
2 Murkin JM.Sufentanil anesthesia for major surgery:the multicentre canadian clinical trial.Can J Anesth,1989,36(3 ptl):343.
3 庄心良、曾因明、陈伯銮，主编.麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.524.
4 Richard C .patient-controlled analgesia . Surg clin Nor Am,1999，79:297.
5 Geller E . Chrubasik J ,Graf R , et al . Arandomized double-blind comparison of epidural or epidural sufentanil versus intravenous sufentnil or epidural fentanyl analgesia ofter major abdominal surgery. Anesth Analg, 1993,76(6):1243.
6 李功胜，陈桂珍，楼静芝,等.舒芬太尼在上腹部手术后硬膜外镇痛中的应用.现代中西医结合杂志,2005,14（10）：1270.
7 刘俊杰，赵俊,主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1456.
