瑞芬太尼在颅脑显微手术关颅期的临床应用观察
作者：张圣 兰仲岳 胡正扬 王利利
【关键词】 瑞芬太尼 颅脑显微手术关颅期
瑞芬太尼(Remifenfanil)是一种新型的阿片μ受体激动剂。它起效快,作用时间短、消除快，其在体内经血浆和组织酯酶分解,麻醉后苏醒迅速，近几年来在临床得到越来越广泛的应用。针对颅脑显微手术的麻醉特点，本科采用在关颅期间加用瑞芬太尼的方法，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年6月至2006年10月ASA I～II级颅内占位病变择期手术病人40例，其中男17例，女23例，年龄36～62岁，体重(45～71)kg；脑膜瘤18例，胶质瘤13例，听神经瘤5例，脑动静脉畸形3例，垂体瘤1例。
1.2 麻醉方法 病人入手术室前半小时肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1mg。麻醉诱导依次静脉注射咪唑安啶2mg、芬太尼3～4μg·kg-1、依托咪酯0.3～0.4mg·kg-1、维库溴胺0.1～0.15 mg·kg-1，插管后以异氟醚吸入维持，间断追加维库溴胺2mg/次。随机分为两组，在关颅期间采取不同处理方式。实验组采用静脉微泵泵入瑞芬太尼0.04～0.4μg·kg-1·min-1,并逐步减低异氟醚吸入浓度；对照组采用加深异氟醚吸入浓度。两组均维持血流动力学稳定，使MAP和HR变化不超过术前基础值的20%。
1.3 监测项目 全麻后行足背动脉穿刺直接测压，记录关颅期间关脑膜（T1）、缝头皮（T2）、手术结束（T3）、拔管（T4）各时间段的MAP、HR、呼气末异氟醚的浓度（MAC）及术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、拔管后1 min、30min的意识状态。意识状态采用OAAS评分［1］：5分为对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分为对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分为仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分为仅对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1分为对轻推或轻拍无反应，昏睡。
1.4 统计学处理 所有数据以（x±s）表示，采用t检验和χ2检验。p<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人基本情况差异无显著性(p>0.05)，见表1；两组病人各时间段（T1～T4）MAP、HR变化差异均无显著性(p>0.05)，实验组T2、T3时间段MAC低于对照组(p<0.01)，见表2；实验组病人术后自主呼吸恢复时间、拔管时间早于对照组(Ｐ<0.05)。两组拔管后1min的病人意识状态OAAS评分差异无显著性(p>0.05)，但实验组拔管后30min病人的意识状态优于对照组(p<0.05)，见表3。
表1 两组病人一般情况比较（略）
表2 两组关颅各时点MAP、HR、MAC比较（略）
注：与对照组比较，*p<0.01
表3 两组病人术后恢复情况及OASS评分（略）
注：与对照组比较，*p<0.05
3 讨论
神经外科手术刺激经常发生变化，麻醉深度也需要不断调整，尤其关颅期间，此时由于手术接近尾声，需要相应地减浅麻醉深度，使得手术结束后病人能从麻醉状态中迅速苏醒，以便及早对神经系统功能进行术后评估，与此相矛盾的是此时疼痛刺激尤为强烈，往往需要加深麻醉和追加镇痛药物才能维持血流动力学的相对平稳，阿片类镇痛药如芬太尼和阿芬太尼，大剂量或长时间用药后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，导致术后恢复期出现诸如呼吸抑制等后遗效应，限制了此类药物的应用。由于镇痛不足，麻醉需要加深一定的程度才能维持血流动力学的相对平稳，本实验对照组采用加深异氟醚吸入浓度，使相应时间段T2、T3的MAC高于实验组(p<0.01)，使术后自主呼吸恢复时间、拔管时间均较实验组相应地延长。
瑞芬太尼是一种由酯酶代谢的强效P阿片样受体激动剂，其作用起效迅速且极快消失，已成功用于控制神经外科手术的自主反射［２］。Waner等［3］报道，单次注射瑞芬太尼对开颅术病人可以产生剂量依赖性MAP下降。瑞芬太尼的血浓度达到1.3μg·L-1时异氟醚的MAC可减少50%，8～12μg·L-1时异氟醚的MAC减少达最低谷85%［4］，当瑞芬太尼复合吸入0.3MAC的异氟醚时既可维持满意的麻醉深度，又可确保无术中知晓的发生［5］。本实验采用静脉微泵泵入瑞芬太尼0.04～0.4μg·kg-1·min-1，在逐步减低麻醉深度的同时，瑞芬太尼能保证在疼痛刺激期间维持良好的循环稳定作用，而不影响术后病人从麻醉状态中迅速苏醒［６，７］。
由于瑞芬太尼良好的镇痛效果，手术结束时（T3）呼气末异氟醚的浓度，实验组低于对照组(p<0.01)，使得实验组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间均早于对照组(p<0.05)，拔管后30min的OAAS评分优于对照组(p<0.05)。因此，在颅脑显微手术关颅期加用瑞芬太尼，能有效的控制手术带来的疼痛刺激，维持良好的循环稳定作用，提早降低吸入麻醉药异氟醚的浓度，使病人术后苏醒快，且苏醒质量高。
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1 Chenik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the observer assessment of alertness/sedation: study with intravenous midazolam.Clin Psychophharmacol,1990,10:244～251.
2 Viviand X, Garnier F. Opioid anesthetics(sufentanil and remifentanil) in neuro-anaesthesia. Ann Fr Anesth Reanim，2004,23(4):383～388.
3 Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, et al. Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg，1996,3(2):348～353.
4 盛娅仪，徐振邦.瑞芬太尼的药和临床应用.新药与临床杂志,2001,20 :142～146.
5 Lang E, Kaplia A, Shlugman D, et al. Reduction of isoflurane minimal alveolar concentration by remifentanil. Anesthesiology, 1996,85:721～728.
6 赵东,朱鹤,高秀江. 瑞芬太尼在颅脑显微手术静脉复合麻醉的临床应用观察. 河北医药,2004,26:856.
7 Vuyk J , Mertens MJ, Olofsen E , et al. Propofol anesthesia and rational opioid selection . Anesthesiology, 1997,87:1549～1562.
