靶控输入瑞芬太尼和异丙酚应用于鼻内镜术控制性降压的临床观察

                  作者：欧建强 周清河 肖旺频

【关键词】  瑞芬太尼

　　目前控制性降压药物较多，本院麻醉科2006年3月至2007年3月通过靶控输入(TCI)瑞芬太尼和异丙酚来施行控制性降压，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  拟择期在全身麻醉下行鼻内镜术患者50例，随机分为对照组和观察组，每组25例，ASAⅠ～Ⅱ级。无控制性降压禁忌、无凝血功能障碍，无严重肝肾功能障碍，无心血管疾病史。

　　1.2  麻醉方法  两组患者术前禁食禁饮8h，麻醉前30min口服地西泮5mg及肌注阿托品0.5mg。入手术室后常规监测脉博氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、心率(HR)及心律，行桡动脉穿刺持续监测血压。对照组诱导用静注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、万可松0.1mg/kg、异丙酚1.5mg/kg；观察组诱导用咪唑安定0.1mg/kg，瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml，异丙酚血浆靶浓度2.5ng/ml，万可松0.1mg/kg。气管插管后接麻醉机控制呼吸，调整呼吸参数，维持呼吸末二氧化碳（PetCO2）在正常范围。术中对照组以单次推注芬太尼等维持麻醉深度；观察组通过调节瑞芬太尼和异丙酚血浆靶浓度维持麻醉深度。术中用万可松维持肌松。

　　1.3  控制性降压方法  手术开始时对照组以1μg/(kg·min)硝酸甘油泵注行控制性降压，根据血压情况调整硝酸甘油泵注速率，如出现因麻醉变浅的血压增高、心率增快，静注芬太尼，如心率超过100次/min，静注艾司洛尔0.2mg/kg；出现硝酸甘油耐药后予拉贝洛尔协同降压；观察组通过调整瑞芬太尼和异丙酚（每次瑞芬太尼和异丙酚同时上调或下调0.5ng/ml），心率低于50次/min，予阿托品0.5mg肌注。手术开始后10min左右使血压控制在60～65mmHg。手术野质量根据Fromme术野质量评分表［１］，分为5级：1级为术野轻微出血，不需吸引；2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒中出血，妨碍术野；4级为术野中度出血，需要经常吸引，停止吸引后则妨碍术野；5级为术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野。从手术开始后2min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、45min(T5)时进行评分。术后24h内随访。

　　1.4  观察项目  记录硝酸甘油、瑞芬太尼、异丙酚用量，术中输液量、出血量、尿量、Fromme术野质量评分，同时记录阿托品、拉贝洛尔和艾司洛尔使用量。

　　1.5  统计学处理  各项指标均以均值±标准差（x±s）表示，采用SPSS 10.0软件，计量资料采用配对t检验。

　　2  结果
   
　　两组患者一般资料见表1。两组患者的控制性降压资料见表2。两组患者时间段术野评分见表3。两组患者均安全完成控制性降压；瑞芬太尼和异丙酚血浆靶控浓度分别为(4.62±0.79)ng/ml和(3.15±0.77)ng/ml；硝酸甘油用量为(81.3±10.1)μg/kg。观察组出现3例心率<50次/min；对照组有6例反射性心动过速，3例患者出现耐药，需要辅助其他药物协同降压。

　　表1  两组患者一般情况资料表（x±s）　略

　　表2  两组患者控制性降压资料（x±s）　略

　　表3  两组患者各时刻术野评分（x±s）　略

　　3  讨论
   
　　近年来鼻腔和鼻窦手术都在鼻内镜下进行，由于鼻腔狭小和血管丰富，手术操作时过多渗血使术野模糊不清，直接影响手术进度和手术质量。有效地控制术野出血，才能保证手术顺利进行。控制性降压的药物种类繁多，主要有硝酸甘油和硝普钠等，它们各有优缺点。作者选择前者与瑞芬太尼复合异丙酚控制性降压进行对比。硝酸甘油以扩张静脉容量血管为主，使回心血量下降，达到血压下降的目的。单用硝酸甘油降压心率明显增快，心肌收缩力增强，平均动脉压有自动回升趋势。部分患者可产生耐药作用，很难达到足够低的血压。本研究中观察组术野评分在手术开始后2min和5min时明显高于对照组,说明观察组瑞芬太尼和异丙酚降压作用起效比硝酸甘油慢，从观察组直接动脉血压下降过程比对照组平缓也反映这一点，但在10min后的评分均无明显差异，说明靶控输入瑞芬太尼和异丙酚同样能实施控制性降压且能满足手术要求。作者还发现观察组有3例患者出现心率<50次/min,给予阿托品纠正；对照组6例患者降压过程中出现心动过速，应用艾司洛尔后给予纠正；有3例患者出现耐药，给予拉贝洛尔协同降压。

   
　　异丙酚是一种起效迅速、作用短暂的镇静催眠药物；瑞芬太尼是一种起效快、镇痛强、代谢快的麻醉性镇痛药物。异丙酚和瑞芬太尼能降低血压，已经得到临床广泛证实。临床实验还证明异丙酚具有心脏保护作用。异丙酚有抗脂质过氧化作用，能清除氧自由基，防止钙超载，且异丙酚增加血管内皮细胞释放NO，扩张冠状动脉，保证心肌血供，故控制性降压时不会引起心肌缺血［２］。瑞芬太尼兴奋中枢迷走神经，抑制心血管运动中枢、通过兴奋外周神经和心血管系统中的μ受体而致心率减慢、血压降低;直接作用于血管，通过内皮依赖性和非内皮依赖性机制扩张血管。Unlugence H［４］等证实也可以直接作用于血管平滑肌引起血管扩张、血压下降。
   
　　作者通过靶控输注两种麻醉药物联合降压，术中出血量明显减少，术野清晰，降压，无并发症发生。由于两种麻醉药物都为短效药物，在术中剂量加大后并不会延迟苏醒。在控制性降压时患者均应维持正常血容量，当容量不足时容易导致循环不稳定甚至引起严重低血压或心跳骤停。

【】
  　　1 Fromme GA,Gould AB,Lnnd BA,et al. Controlled hypotention for orthognatic surgery. Anesth Analg, 1986,65(6):683～686.

　　2 周少丽， 马武华， 陈秉学. 异丙酚对心血管系统的影响. 国外医学·麻醉学与复苏分册，2002，6：329～331.

　　3 林鹏焘，邓硕曾，刘进. 瑞芬太尼的心血管作用研究进展. 国外医学·麻醉学与复苏分册，2005，26：349～351.

　　4 Unlugence H, Itegin M, Ocal I, et al. Remifentanil produces vasorelaxation in isolated rat thoracic aorta strips. Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(1):65～69.