人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防性护理
【关键词】 人工膝关节置换术
下肢深静脉血栓形成（DVT）是人工关节置换术后常见的并发症之一。据国内最新研究报道， 全膝人工关节置换术(TKR) 后DVT的发生率为40 %～88 % ,发生肺栓塞(PE) 风险达10%～20%,病死率达2%［１，２］,而有效预防术后DVT的发生率可降至26.3%［３］,提高了手术成功率。本院2004年5月至2006年5月行22例(28膝)TKR,采用综合预防措施,取得较好的效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
22例(28膝)患者,男9例(12膝),女13例(16膝)。年龄65～82岁,平均70.5岁。老年性骨关节炎20例(24膝),类风湿性关节炎2例(4膝)。既往病史：糖尿病9例，高血压病10例，冠心病9例，脑梗死2例。
1.2 预防性护理
(1)术前评估：作好高危人群宣教。高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT［４］。应详细询问病史并行血常规、出凝血时间，凝血酶原时间等测定。(2)保持引流通畅，减少局部压迫：人工膝关节置换术后若放置引流管，引流管于24～48h拔除。引流管定时挤压，保持有效。引流过少而患者主诉疼痛时考虑引流不畅，引流液过多时，应及时更换负压引流袋以保证引流效果。延长管长度应适宜并妥善固定，负压引流袋应低于伤口位置。(3)早期积极活动，促进静脉回流：腿部肌肉存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，易发生DVT。膝关节置换术后下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主动行踝关节背伸跖屈活动，股四头肌主动舒缩运动，并辅以下肢肌肉向心性被动按摩。?窝处垫一软枕，行股四头肌主动收缩，下肢抬高训练。定时翻身，翻身时避免患肢受压。术后第1天引流管拔除后即进行CPM康复训练，1周后达到90°。下肢气压，2次/d。对于肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者下床活动时用弹力绷带包扎患肢，从大腿中段开始至踝关节上段，步行训练以患者能耐受，不感到过度疲劳，患膝无明显疼痛为宜，行走的距离逐步增加。(4)下肢血液回流的观察：膝关节置换术后发生DVT的高危期是术后24h。小腿DVT的症状和体征不明显，肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉回流情况。术后伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉瘀滞所致。本组3例患者术后均有不同程度的下肢肿胀、肢体沉重及紧张感，2例明显浅静脉充盈，足背伸时有腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛伴活动受限，经进一步检查和下肢深静脉造影后确定后为DVT。因此，术后应认真听取患者主诉，对比观察下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报。(5)预防性抗凝药物使用：本院采用术后低分子肝素（速避凝）0.4ml皮下注射7～10d,1次/d行腹壁皮下注射低分子肝素钠(克塞)0.4ml。术后24h应密切观察生命体征，伤口引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
2 结果
本组患者1例术后第1天出现小腿肿胀,经多普勒超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓(远端血栓)，未见股部周围静脉血栓(近端血栓)。2例术后第3天发生腹股沟以下肢体肿胀，经多普勒超声检查证实髂总静脉血栓形成。无1例发生PE死亡。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成是人工关节置换术后最常见的并发症，肺栓塞是人工关节置换术后最常见的致死原因。肺栓塞的栓子90%来自于下肢和腹腔的静脉，近端DVT与肺栓塞有很强的相关性,远端DVT如果继续向近端,可能会进一步造成肺栓塞或慢性静脉功能不全。近端DVT还会造成下肢长期肿胀甚至溃疡。因此,人工关节置换术后DVT的积极预防、早期诊断和及时十分必要。DVT发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态、静脉血流瘀滞和静脉内膜损伤。人工膝关节置换术后深静脉血栓高发生率与下列因素有关:(1)膝关节病损,下肢运动明显减少,手术应用气囊止血带,长时间屈膝位操作,术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流瘀滞。(2)骨水泥热聚合反应,手术操作损伤局部血管内皮细胞,激活多种与凝血机制有关的组织因子。(3)术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。因而,围手术期内如何避免以上三大病因是预防DVT形成的关键。
低分子肝素钠的应用是近年来预防DVT的一大发展,它与普通肝素相比，抑制血小板的功能降低,使出血的副作用减少。因而,应用低分子量肝素在抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行凝血时间(APTT)检查,并可明显减低DVT发生率。本组患者术后经临床观察切口引流量无明显增加。应用气压治疗主要通过可充气的气囊间歇性的充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液瘀滞，同时也能增加血浆纤维蛋白的溶解作用,防止血栓形成,降低DVT发生率。
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1 卡纳尔.坎贝尔.骨科手术学(美).第9版.济南:山东技术出版社,2001.266～267.
2 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(2)：155.
3 杨刚,吕厚山,高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志,2000,38(1):25～26.
4 段志泉，张强.实用血管外科.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999.546～548.
