ERCP引发急性胰腺炎的高危因素探讨及对策
【摘要】 目的 探讨ERCP术后胰腺炎的高危因素及预防对策。 方法 对1998年10月至2006年7月行ERCP检查及的597例患者行回顾性分析。 结果 ERCP术后发生急性胰腺炎56例，与之相关的主要因素有年龄、多次胰管显影、插管困难重复多次和乳头括约肌切开(EST)及预切开等。 结论 ERCP术后发生急性胰腺炎与患者自身因素及操作技术有关，提高操作技术、术后鼻胆管引流(ENBO)及药物预防能有效控制ERCP术后胰腺炎的发生。
【关键词】 内镜逆行胰胆管造影 胰腺炎 高危因素 预防
【Abstract】 Objective To explore the high risk factors of parncreatitis after ERCP operation and its prevention . Methods A retrospective analysis was done to the 597 patients who underwent ERCP from Oct ,1998 to Jul ,2006 . Results 56 cases had acute pancreatitis after ERCP , the main factors were age、many times of pancreatic ductography、difficulty and repeating in catheter insertion and sphincterotomy(EST) . Conclusions The onset of acute pancreatitis after ERCP was related to both the patients' personal character and the procedure. Improvement of technique 、postoperative nasobiliary drainage(ENBO) and preventive use of drug can effectively prevent its happening .
【Key words】 endoscopic retrograde cholangiopancreatography( ERCP) pancreatitis high risk factor prevention
诊断性及治疗性ERCP经过约30年的不断和完善，已成为微创手术的重要组成部分，但同时引起的并发症也随之增多。ERCP术后急性胰腺炎(PEP)其发生率高达2%～20%［1］，是ERCP术后最常见最严重的并发症。本文旨在分析ERCP术后并发胰腺炎的高危因素及探讨预防对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院1998年10月至2006年7月，行诊断性ERCP 176例，治疗性ERCP 421例，其中男225例，女372例，年龄23～91岁（平均51岁）。术前常规检测血、尿淀粉酶。选用Olympus TJF—240十二指肠镜、UES－30高频电发生器及其它相关配件。术前常规静注山莨菪硷10ｍg,安定10ｍg、度冷丁50～100ｍg。术中检测氧饱和度及心电监护，必要时吸氧。术后部分病例行鼻胆管引流（ENBD）。术后第1天查血尿淀粉酶。
1.2 PEP诊断标准 ERCP术后新出现腹痛或原有腹痛加重，伴术后24h内血清淀粉酶超过正常上限的3倍。出现局部或全身并发症症状诊断为重症PEP［2］。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件，行单变量分析，χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
ERCP术后发生PEP 56例（9.4%），其中52例为轻症，4例为重症，均经内科保守治疗痊愈出院。详见表1。
表1 ERCP术后并发PEP的高危因素（略）
3 讨论
ERCP作为胆道及胰腺疾病的诊断及治疗手段已越来越多地应用于临床，但同时也带来了一系列并发症，如PEP、出血及穿孔，其中PEP是ERCP术后最常见也是最严重的并发症。本组597例，术后发生PEP 56例，发生率9.5%，与报道相似。176例诊断性ERCP中并发PEP 11例（6.25%），421例治疗性ERCP中并发PEP 45例（10.69%），治疗性ERCP术后PEP的发生率明显高于诊断性ERCP。鉴于ERCP术后PEP的高发性，故了解引发ERCP术后PEP的高危因素并尽量避免这些因素已成为今后临床工作中需要解决的问题。
导致ERCP术后PEP的高危因素较多，包括机械性、化学性、酶、微生物、操作者及操作过程相关的诸多因素，但操作技术被认为是造成ERCP术后PEP的主要原因。本研究中，多次胰管显影、插管困难反复多次插管、乳头括约肌切开及预切开术后PEP的发生率均较高。Freeman等［3］认为多次胰管造影是导致ERCP术后PEP的高危因素。胰管深插管可导致胰管和壶腹部的损伤，胰管的损伤常引起胰腺的急性炎症反应；胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤，快速及高压力的注射更易导致ERCP术后PEP的发生。造影剂的渗透压和离子状态以往也被认为是导致ERCP术后PEP的主要原因之一，有研究建议使用低渗透压非离子型造影剂来减少ERCP术后PEP的发生率，但研究结论并不一致。Johnson等［4］通过大量的前瞻性研究，认为ERCP术后PEP与造影时用离子型或非离子型造影剂无关，而十二指肠乳头多次插管可造成乳头水肿及oddi氏括约肌痉挛，两者均可使胰液排出受阻，导致PEP的发生。性ERCP多需行EST，由于热传导对胰管损伤的原因，较易引发急性PEP。有研究指出，尽管EST诱发的PEP较单纯诊断性ERCP要多，但是它引发的PEP相对较轻，很少发生重症PEP，推测可能是EST减轻了胰管内压力，从而减轻了PEP的重型化［5］。有研究表明，十二指肠乳头针型刀预切开会使ERCP术后PEP的潜在发生率增加［3］，本组资料相符。作者体会与预切开时多少带有一些盲目性，且与操作者的熟练程度密切相关。因此在实际操作过程中使用该项技术必须非常慎重，术后最好能放置支架或ENBD，可以降低该并发症的发生率。
高龄也被认为是ERCP术后PEP的高危因素。李兆滔等［6］了355例行ERCP年龄＞60岁的老年病人，发现老年患者ERCP术后PEP的发生率明显升高，并认为可能与老年患者中SOD的发病率较高，对外源性刺激抵抗力减低有关。SOD是一种oddi括约肌段高压带间歇性异常的良性非结石阻塞性病变，也被认为是ERCP术后PEP的高危因素［7］。有指出，SOD患者在胰胆括约肌切开后若对胰腺采取保护性措施，如ENBD、胰管支架等，PEP的发生率可明显下降［8］。
由于引起ERCP术后PEP的因素相对较多，采取单一措施显然不能完全避免该并发症的发生，因此，使用适当药物（如生长抑素、乌司他丁、加贝酯等）来预防就有着积极的意义。生长抑素可通过抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌素及胆囊收缩素的产生来影响胰腺的分泌功能，还能通过诱导胰腺腺泡细胞的凋亡来减轻炎症反应［7］。近年研究的低分子人工合成蛋白酶抑制剂如加贝酯、乌司他丁等具有广谱的酯抑制活性，还可抑制细胞因子的释放、氧自由基和炎症介质的产生，从而减轻全身的炎症反应综合征和多器官损害［9］。巩鹏等［１０］随机对164例行ERCP检查的68例病人行乌司他丁防治，34例行生长抑素防治，结果表明，乌司他丁、生长抑素均能有效地预防ERCP术后的高淀粉酶血症及PEP，两者对预防ERCP术后PEP的发生作用相近。
【文献】
1 Ali F, Affan Q. Does a pancreatic duct stent prevent post－ERCP pancreatitis? A prospective randomized.Gastrointest Endosc,2003,57(3): 435～440.
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6 李兆滔，崔西玉,黄燕霞，等.老年病人ERCP术后PEP的高危因素探讨及对策.内镜杂志，2006，12（3）：273～275.
7 Freeman ML,Nelson DB,Sheman S,et al.Complications of endoscopic biliany sphincterotomy. Engl J Med,1996,335:909.
8 Freeman ML. Understanding risk factors and avoiding camplication with endoscopic refrograde cholangiopancreatgraphy.Curr Gastroentrol Kep,2003,5(2):145～153.
9 Curallini G,Frulloni I. Antiproteasic agent in the prevention of post-ERCP pancreatitis:rational for use and clinical results.TOP,2003,4:75～82.
10 巩鹏，王忠裕，邰鹏钧，等.ERCP术后PEP的防治.肝胆外科杂志，2004，12（2）：101～102.
