浙江省医院急诊检验质量管理中的问题与对策
作者：张伟民 单志明 王伯昌
【关键词】 急诊检验 质量管理
医院急诊室是重危病人入口和实施抢救的重要场所，医护技三者通力协作是提高此类患者诊断符合率和降低病死率的关键。为了解和进一步加强我省急诊检验的质量管理，浙江省临床检验中心于2006年对全省61所三级医院和59 所二级医院急诊检验的现状作抽样调查，结合2005年全省检验科急诊检验质量考核资料［1，2］，作如下分析。
1 调查资料
1.1 医院急诊检验设施 见表1。35.8％的医院急诊检验具单元式设置，三甲、三乙、二甲医院各占总数的56％，47.2％和20.3％。单元式急诊检验均设置于急诊科内，有独立用房，放置各类主要检验仪器，专职检验人员进行各类检验。此类急诊检验模式的出现不仅方便了病人，缩短了急诊检验周期，有利于危重病人的抢救，同时也减轻了检验人员来回奔波于急诊室与检验科间的体力之劳，从某种意义来说，减少了人为因素对标本的干扰，提高了检验结果的正确性。
表1 各级医院急诊检验设施情况表（略）
1.2 各级各类医院日急诊病人数 见表2。
表2 各级各类医院日急诊病人数（略）
注：三甲、三乙、二甲均综合性医院，中医院含中西结合医院，专科含肿瘤、传染病医院
1.3 检验标本量 日平均检验标本量指生化、临检类（三大常规、体液、凝血、血气分析）POCT以及金标法免疫检验的血、尿、便及体液标本总量。
三甲医院210份， 三乙医院53份， 二甲医院32份，三甲医院明显高于三乙、二甲医院，前者分别高达后两者的4倍和7倍。
1.4 各级医院的各类标本量（日均量） 生化和临检标本以三甲医院为主，POCT则以三乙医院为多，免疫类标本基本持平。各级医院间各类标本量的比较。见图1，2。图1提示：各级医院急诊检验标本以包括三大常规、体液、凝血、血气分析为内容的临检标本为主，其次为生化标本，免疫类标本则多以金标法检测的乙肝表面抗原和妊娠试验等。图2提示：生化和临检标本以三甲医院为主，POCT则以三乙医院为多，免疫类标本基本持平。
1.5 检验周期 绝大多数医院急诊检验报告在接受标本后0.5h内，但有6.9％的医院生化和部分临检标本需2h，个别甚至达4h。
1.6 危急值报告 调查显示98％医院检验科设有危急值的报告制度，但项目参差不齐，多数医院设置10～15项各类电解质、血糖、血气分析、血凝、心肌酶谱等，个别医院多达40～50余项，将肝、肾功能、各类体液、穿刺液、血尿便常规也列为危急值，说明对危急值的概念还不十分清楚。
1.7 生物安全防护 普遍存在的问题是检验用房紧张，尤其是设有急诊检验单元的医院多数难以达到清洁区和污染区的区分的要求，日常环境消毒不能经常化，废弃标本和生活垃圾未达到分类处理，应急污染的消毒，灭菌不规范，少数检验人员自我保护意识不强［3］。
2 对策
随着卫生改革的深入，各级医院对质量意识的增强和措施的落实，我省医院急诊管理逐步走向规范，大部分医院的急诊室先后组建成急诊科，多数三甲医院还在急诊科配置了急诊检验、手术室、药房等，这无疑对提高重危病人诊断符合率、抢救成功率、减低病死率起到了决定性的作用。
从本次调查结果看，我省三甲、三乙、二甲已建立急诊检验单元分别为56％、47.2％、20.3％，对尚未建立急诊检验单元的医院检验科对急诊危重病人的检验也采取了相应的应急措施，如加强急诊检验力量，检验仪器保持临战状态，做到检验标本随到随做，想方设法缩短检验周期和排除标本的干扰因素，力求检验结果达到最大的可信度。总的说，医院急诊检验是好的。
本调查显示，各级医院急诊不论工作任务和检验质量均呈两级分化状态，特别是少数院校的附院急诊任务十分繁重，每天最高量达1200人次，平均每天达800人次，而部分市属三乙医院、二甲医院、中医院急诊病人却较少。因此提倡对急诊病人多而重的三甲医院急诊科中建立单元式的急诊检验实有必要，相反对急诊病人不多的医院来说，似无迫切性。其次存在的问题是诸如部分医院检验的规范化管理不健全，亟待修改与充实。急诊检验的标本采集、接收、实验操作，质量控制、结果报告等环节，多数医院还未建立各自的SOP文件，已开展的急诊检验项目的室内质控有的还有项目遗漏，有的质控内容不完整，计量器具未按要求校正，这些也是存在的问题。POCT检测检验已日趋普遍，调查中提示应用此类检测手段三乙医院已达45.9％，三甲、二甲医院各占29.4％、24.6％，但多数医院缺少对POCT检测的质量管理，以致影响部分检测结果的可信度。急诊检验危急值的报告部分医院还未建立，业已建立此项危急值制度的单位在选定项目和执行过程中还存在过宽的现象，6.9％医院的危急值项目多达40～50项，甚至将血尿便常规，体液检查，肝、肾功能、胆固醇、三酰甘油等均列入危急值之列，混淆了危急值、值、医学决定水平、复查值之间概念。各检验科选定“危急值“首先应明确“危急值”的定义，“危急值”的概念应理解为“危及生命的检测数值”［3］。多数急诊病人具有病情危重或诊断不明的背景，因而生物安全防护更显示它的重要性［4］。调查提示急诊检验的污染区与清洁区混淆，环境消毒不经常，废标与生活垃圾混杂，个人防护意识不强，这些均应被视为“污染”的根源和感染途径，不容忽视，建立“意外污染”和职业暴露的应急预案，亦刻不容缓。
急诊检验的重要性早已被人所识，作者认为对急诊检验有二个起码要求：一是力求检验报告周期短，二是力求结果正确。更重要的是要求每个检验人员应具有分析、评价检验数据的能力，识别各种干扰因素所致人为误差，以免影响对危重病人分秒不争的抢救机会。因此对急诊检验人员专业素质的提高及急诊检验仪器的配置应予以高度重视，各级卫生行政部门和临床检验中心给予关注和帮助［５，6］。为了提高全省急诊检验质量管理，在一定范围内举办急诊检验管理培训班，可能对改进急诊检验现存的缺陷是有价值的措施，特别是结合实际讲授有关内容，如“急诊检验质量管理中存在的问题和对策”、“急诊检验危急值的设置和报告”、“几种常用床边检验的质量管理”、“影响急诊检验标本的干扰因素和检验结果分析评价”，“检验科意外污染和职业暴露的应急预案制订”、“临床和急诊检验的联系”等。
【参考】
1 浙江省临床检验中心编. 浙江省医院检验科工作质量考核细则.浙临检（2006）8号.
2 张伟民，王伯昌.浙江省医院检验科工作质量考核与结果分析. 检验医学，2005，20(1)：72～74.
3 张伟民.检验科设置危急值和建立报告制度的重要性. 浙江检验医学，2006，4(4)：39～40.
4 陈学新，张伟民.医院检验科生物安全防护现状及对策. 江西医学检验，2005，23(3)：265～266.
5 中华人民共和国卫生部医政司编. 医疗机构临床实验室管理办法.卫医发（2006）73号.
6 陆永绥，张伟民，编. 临床检验管理与技术规程. 杭州：浙江大学出版社，2004.3～61.
