腹腔镜在急腹症中的临床应用
作者：曾雪云 夏耘 徐海翔 朱慧华 吴卫林 毛晓伟
【关键词】 腹腔镜
急诊腹腔镜手术不仅对腹部病变及时做出处理，而且使一些不能明确诊断急腹症患者避免不必要的开腹手术。2003年11月至2006年8月，作者应用腹腔镜技术诊治224例急腹症，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组224例，男98例，女126例。年龄12～68岁，平均44岁。均为急腹症患者，伴有局限性腹膜炎，病程5～72h，平均26h。其中急性胆囊炎126例，急性阑尾炎62例，胃十二指肠溃疡穿孔10例，腹部闭合性外伤18例（肝破裂8例，脾破裂6例，肠破裂4例）。粘连性不全性肠梗阻6例。胆总管结石合并胆管炎12例。合并高血压病42例，合并糖尿病38例，合并高血压病糖尿病12例。术前不能明确诊断15例，其中十二指肠球部溃疡穿孔4例，肝破裂3例，脾破裂3例，肠破裂2例，急性胆囊炎合并急性阑尾炎2例，腹茧症1例。
1.2 方法 急性阑尾炎60例采用连续硬膜外阻滞麻醉，其余164例采用气管插管全身麻醉。建立气腹后，于脐部孔置腹腔镜探查，根据患者腹腔内病变的具体情况做其他2～3个操作孔。能在腹腔镜下处理的原发病灶，即作相应处理。(1)急性胆囊炎：采用先于壶腹部解剖胆囊管，避免损伤胆囊动脉，因出血而影响视野和手术操作，采用逆顺相结合方法分离。胆囊肿大张力高时，先行穿刺减压。对胆囊管较粗者，用线结扎胆囊管后再置钛夹或两侧相对置钛夹，以防术后胆瘘发生。对于粘连较多采用剥凝相结合方法，以防渗血多而影响操作。对创面大者则常规温氏孔旁放置引流管引流。(2)急性阑尾炎：于脐部置观察孔，脐与左髂前之间中点及麦氏点置操作孔，无损伤钳提起阑尾，分离阑尾系膜，置钛夹或双极电凝阑尾系膜，并切断。于阑尾根部套扎2次，再于套扎线远侧电凝切断阑尾。阑尾根部穿孔者，切断阑尾后，提起回盲部，用带园针2-0可吸收线于盲肠壁8字缝合包埋阑尾残端，肠脂垂加固。阑尾放入乳胶手指套中一同取出，冲洗术野并吸净，视情况盆腔放置引流管。(3)胃十二指肠溃疡穿孔：常规置胃管引流减压, 于脐部置观察孔,视穿孔情况在上腹部置2个操作孔,吸净周围积液,并留取积液送培养，用活检钳取溃疡穿孔部组织送病理检查，采用带圆针4-0可吸收线进行全层缝合1～2针,加盖大网膜固定,彻底冲洗腹腔,吸净冲洗液,温氏孔旁放置引流管引流。(4)腹部闭合性外伤：首先要选择生命体征相对稳定者，备足术中用血，做好开放手术准备。于脐部置观察孔，根据术前诊断是上腹还是下腹部损伤和置腹腔镜后观察结果，选择上腹剑突下3指或脐耻中点置1个操作孔，吸净腹腔积血积液，探查损伤部位，根据损伤部位选择1～2个操作孔，决定是否行腔镜下手术修补。4例肝破裂，2例脾破裂用1号带圆针可吸收线缝合修补，3例肠破裂用4-0带圆针可吸收线缝合修补，肝破裂者于肝下置引流管，脾破裂者于脾下置引流管，肠破裂者，于盆腔置引流管引流。(5)粘连性不全性肠梗阻：作者选择病例为单一腹腔手术史，有反复发作粘连性肠梗阻症状的不全性肠梗阻患者，根据原腹腔手术疤痕选择脐部穿刺孔作观察孔，置入腹腔镜观察粘连情况，再选择2个操作孔，进行粘连索带切除松解。(6)胆总管结石并胆管炎选择的病例为有反复发作阻塞性黄疸病史,发作时间较短,在36h内,年龄较轻,一般状况较好,MRCP测定胆总管直径＞1.2cm,无肝内胆管结石。采用腹腔镜胆囊4孔法手术，配以胆道镜探查取石，置T管引流。
2 结果
222例(94.9%)在腹腔镜下完成诊断和，12例(5.1%)中转开腹手术，其中术前不能明确诊断15例。126例急性胆囊炎中，1例因胆囊三角严重炎症水肿，组织脆，出血多中转开腹手术，1例因胆囊三角严重组织致密增厚，不能分离，中转开腹手术；余124例行腹腔镜胆囊切除术（LC）；62例急性阑尾炎中，因1例合并有腹茧症，中转开腹手术，余61例均在腹腔镜阑尾切除术；18例腹部闭合性外伤中，4例肝破裂，4例脾破裂，1例肠破裂因损伤裂口较大、出血较多，中转开腹手术，余9腹部闭合性外伤（4例肝破裂，2例脾破裂，3例肠破裂）均在腹腔镜下行修补术；10例胃十二指肠溃疡穿孔均在腹腔镜下行修补术；6例粘连性不全性肠梗阻均在腹腔镜下行粘连索带切除松解术；12例胆总管结石并胆管炎，1例因缝合胆总管置T管困难时而中转开腹手术。
3 讨论
3.1 急性胆囊炎 本组126例急性胆囊炎中,除1例因持续上腹痛7d，伴有局限性腹膜炎，持续发热，血象高，另1例反复胆囊炎发作10余年，胆囊三角组织致密增厚，分离极其困难中转开腹手术外。其余124例均于发病72h内行LC。术中如发现大网膜包裹胆囊，胆囊严重水肿、质脆、易出血，及右上腹渗液多时，为避免积液、感染及有无出血、胆漏，应放置温氏孔旁引流管。要正确掌握中转开腹时机。对合并阑尾炎者也可行联合切除术，更具腹腔镜手术的各种优点［１］。
3.2 急性阑尾炎 阑尾炎的阴性剖腹率较高，报道高达30%～70%［２］。因异位阑尾情况较多，给临床诊断和带来困难。腹腔镜探查全面,尤其是诊断不明者,腹腔镜可使诊断和手术完美结合［３］。对后位阑尾者，LA也较开放手术易于暴露，视野清晰，手术操作也较开放简单。对局部有脓性渗液或阑尾穿孔积液者，LA均能吸干、彻底冲洗，明显降低切口感染率。作者认为，技术成熟的LA与开放阑尾切除手术时间相当或更短，并发症少。除中晚期合并妊娠、阑尾周围脓肿，阑尾恶性肿瘤外，均可采用LA。
3.3 胃十二指肠溃疡穿孔 腹腔镜下穿孔修补术具有同时达到诊断和手术目的的优点。
3.4 腹部闭合性外伤 诊断性腹腔镜探查手术安全性高，准确度大，特别是某些腹腔疑难疾病的诊断具有其他检查不可替代的作用。本组有3例肝破裂，3例脾破裂，2例肠破裂术前不能明确诊断。而有4例肝破裂，4例脾破裂，1例肠破裂因损伤裂口较大、出血较多，中转开腹手术。
3.5 粘连性不全性肠梗阻 选择腹腔镜手术可以避开上述情况，松解更为完善，再次粘连可能性更少。本组6例粘连性不全性肠梗阻均在腹腔镜下行粘连索带切除松解术，康复出院。
3.6 胆总管结石并胆管炎 腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)是继腹腔镜胆囊切除术(LC)之后腔镜技术的一次飞跃,张诗诚等［５］进行了国内的早期报道。LCBDE不仅受到手术者腔镜技术水平及器械设备的限制,术前患者的全身状况及胆管病变程度结石分布情况的评估更是关键。作者认为是急症情况下应选择年龄较青，身体状况较好，胆总管结石较少，管径较宽≥10mm，无肝内胆管结石，无其他严重并发症患者。本组中1例因置T管困难,而中转开放缝合胆总管。
腹腔镜在急腹症诊治中不仅可以明确病变、部位，完成切除、修补、重建等手术操作。可以指导术者选择切口、手术方法。应用在腹部疑难病及创伤诊断中显示了重要作用,特别是经包括影像学在内的其他方法不能确诊者，腹腔镜检查显示出特有的诊断价值［６］。
【文献】
1 曾雪云,戴云刚,陈建新,等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术.腹腔镜外科杂志,2005,10(5)：301～303.
2 Thompson MM,Underwood MJ,Sayer RD,et al.Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein measurement in acute appendicitis.Br J Surg,1992,79(8):822～824.
3 胡三元主编.腹腔镜临床诊治技术.济南:山东技术出版社,2002.118～121.
4 Classen M,Zillinger C,Frimberger E. Diagnostic laparoscopy: let’s do it again.Gastrointest Endosc,1999,50:297～301.
5 张诗诚,杜 渊,唐志军,等.腹腔镜胆总管探查术43例报告.中华外科志,1993,31(7):404～406.
6 曹月敏主编.腹腔镜外科学.石家庄:河北科学技术出版社,1999.10～12.
