个体化手术治疗高血压脑出血的临床研究
作者：孙里杨 郭峰 王列 张美彪
【关键词】 高血压
我国高血压脑出血非手术疗法病死率可达50%～70%［１］。作者认为在手术指征选择正确的前提下，既要彻底消除血肿，解除压迫，又要将手术对自身的影响及术区周围正常脑组织的创伤降低到最小程度，是提高手术质量的关键。本科自1996年1月至2006年6月用不同术式117 例高血压脑出血病。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共117例，男75例，女42例。年龄29～83岁，平均59.2岁。有高血压病史115例，高血压病史1～35年，2例高血压病史不确切。入院时收缩压≥200mmHg 38例，160～200 mmHg 58例，140～160 mmHg 21例；舒张压为90～126mmHg 21例。GCS评分≥13分9例，9～12分62例，4～8分46例。一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大5例，单侧巴氏征阳性25例，双侧巴氏征阳性9例。癫痫发作6例。
1.2 影像学检查 CT提示血肿位于基底节区79例，皮层下13例，丘脑15例，小脑10例，破入脑室内31例。血肿量以多田氏公式，为30～160ml。
1.4 病例纳入标准 CT提示为高血压脑出血；年龄29～83岁；幕上血肿量＞30ml；幕下血肿量＞10ml；GCS评分≥4分；无构成手术禁忌证的严重全身疾病；仅行一次手术；非脑干出血或未累及脑干；排除动脉瘤和血管畸形所致［２］。
1.5 治疗方式 三组患者均采用气管插管全身麻醉。全部病人均在发病、CT确诊后3～72h接受手术。(1)大骨瓣开颅血肿清除术组30例：采用马蹄形切口，去骨瓣减压，马蹄形切开硬脑膜，皮层切开避开功能区，清除血肿，血肿腔内留引流管，减张缝合硬脑膜，硬脑膜外置引流管。(2)CT定位血肿抽吸术组52例：根据CT准确定位血肿，避开功能区和重要血管。定位处皮肤做一个长约3cm的直切口，并用乳突牵开器牵开皮肤，钻孔后，脑针穿刺定位血肿位置，然后插入硅胶引流管，吸去出血总量的50%以上，并将硅胶引流管留置血肿腔内，对残留血肿注入尿激酶2～6万U，1次/12h，夹闭引流管2 h后放开，根据CT复查结果决定尿激酶使用次数及引流管拔除时间。(3)小骨窗开颅血肿清除术组35例：根据CT准确定位血肿，避开功能区和重要血管。定位处皮肤做一个长约5～8cm的直切口，钻孔后扩大骨窗约4cm×4cm，“十”字形切开硬脑膜，避开功能区和重要血管，用双极电凝和吸引器切开皮层约2cm，用脑压板牵开，逐步深入，清除大部分血肿，血肿腔内留置硅胶引流管。以上三组合并破入脑室者均采用单侧或双侧脑室外引流术。
1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0专用统计程序软件包，处理数据。率的检验采用χ2检验，检验结果以P＜0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 血肿消除情况 术后24h内复查头颅CT，计算血肿腔内血肿残余量与术前比较，血肿量清除率为70%以上者，小骨窗开颅组为31例，占88.6%；大骨瓣开颅组为28例，占93.3%；血肿抽吸术组为23例，占44.2%。小骨窗开颅组与大骨瓣开颅组清除率相比，χ2=0.02，P＞0.05，其差异无统计学意义，而小骨窗开颅组与血肿抽吸术组相比较，χ2=13.25，P＜0.01，差异非常显著。
2.2 病死率 小骨窗开颅组35例中死亡5例，病死率为14.3%；大骨瓣开颅组30例中死亡8例，病死率为26.7%；血肿抽吸术组52例死亡12例，病死率为23.1%。小骨窗开颅组与大骨瓣开颅组病死率相比较，χ2=1.21，P＞0.05，其差异无统计学意义。小骨窗开颅组与血肿抽吸术组病死率相比较，χ2=8.09，P＜0.01，其差异非常显著。
2.3 随访结果 术后随访3个月，根据日常生活能力（ability of daily living,ADL）预后分级，I级：（完全恢复日常生活）；II级（部分恢复或可独立生活）；III级（需人帮助，扶拐行走）；IV级（卧床但保持意识）；V（植物生存状态）；患者死亡。（见表1。）
表1 术后3个月三组ADL预后分级（略）
3 讨论
3.1 高血压性脑出血选择进行手术已成共识，手术疗效和术式密切相关［3］。近几年采用中小骨窗治疗高血压性脑出血，是基于几个原因：(1)目前医学影像学高度可在术前提供血肿精确的三维立体图像，显微镜发展及手术器械的精密性及易操作性为临床医生施行微创手术提供了巨大便利；(2)高血压脑出血的血肿通常在20～30min形成，然后出血逐渐停止，6h后血肿周围血清溢出，组织水肿、变性坏死，随时间延长而加重，此种继发性变化造成的损害常较出血本身更为严重［4］；(3)与外伤性脑挫裂伤引起的广泛性脑肿胀不同，高血压性脑出血、肿胀早期主要位于血肿周边的局部性脑水肿。许多学者主张在未发生严重脑水肿之前超早期(＜6h)清除脑内血肿［5］，以减轻急性占位效应，改善脑循环，减轻继发性脑损害。
3.2 外科手术目的是清除血肿，缓解颅内压，血肿清除越彻底，对周围脑组织的影响就越轻。去大骨瓣开颅手术术野暴露充分，能彻底清除血肿及止血，特别是脑疝、脑水肿明显时，去除较大骨瓣，可以充分减压。手术面积大，时间长，失血多，易引起蛛网膜下腔残余积血，脑血管痉挛，脑水肿加重，术后应激性并发症，如消化道出血，肺部感染，电解质紊乱等加重。本组死于肺部感染7例、高钠血症2例。其临床效果未明显优于中小骨窗手术组，与中小骨窗组相比P＞0.05，无统计学意义。在手术时间、出血量等多面均高于后者。高血压脑出血利用微创手术开颅血肿清除术或CT引导下定位血肿抽吸术［6］。CT定位血肿抽吸术的优点是在局麻下即可进行，脑损伤小，时间短，通常半小时左右即可达到清除血肿，降低颅内压的目的。但非直视下手术，不能有效避开脑组织血管及止血，也不能一次性抽净积血，术后引流不满意，且再出血率为4%～10%［7］，颅内血肿一次性清除率偏低及再出血是血肿抽吸引流术组病死率较高的根本原因，其与小骨窗相比P＜0.01，差异非常显著。中小骨窗开颅术简单快捷，时间短，术中无需输血，手术中配备显微镜或冷光源的吸引器，在直视下通过灵活改变吸引器的压力，轻轻吸除70%左右的固体和液体。高血压出血的血管均较细小，本组多数病例在术中未见到活动性血管出血。发现活动性出血忌盲目烧灼，在显微镜下用细吸引器将血管从组织中吸出后再予准确烧灼，对血肿腔内的少量渗血，可用棉片压迫数分钟，或用明胶海绵贴附即可止血。血肿腔内放置直径3～4mm橡皮引流管一根，尽量排出血性脑脊液。本组病例病死率及致残率低的原因是止血彻底。中小骨窗术后一般无需颅骨修补，免给患者带来再次手术的痛苦。本文中小骨窗手术死亡11例，亦显示该手术有局限性，主要原因是：(1)手术视野窄，操作空间小，颅内多发散在出血时操作困难。(2)严重颅内高压者，减压不充分。一侧或双侧瞳孔散大，部分液化者可选择锥颅血肿抽吸清除，解除脑受压的病因［8］。本文结果显示II级以上的脑出血患者的手术中，采用中小骨窗手术在血肿清除、减少并发症、病死率和致残率等方面有明显的优点。是目前治疗高血压脑出血的有效途径。
【】
1 周健，孙克华，赵东刚.个体化外科治疗幕上高血压脑出血104例.临床神经外科杂志，2005，2（3）：126～127.
2 叶伟，杨立庄，王洪军，等.开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究.神经外科疾病研究杂志，2006，5（3）：265～266.
3 陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华神经外科杂志，1996，34（3）：160～163.
4 赵亚伟，杨卫山，何伯勇.不同手术方法治疗幕上高血压脑出血早期疗效观察.中华神经外科杂志，2004，20（1）72～74.
5 王忠诚主编.王忠诚神经外.武汉：湖北科学技术出版社，2005.864～871.
6 周良辅.显微外科在神经外科的应用和展望.中华显微外科杂志，1998，21（3）：161～162.
7 张义，陈衔城，孙安.高血压脑出血外科治疗中重组链激酶的局部应用.中国临床神经科学，1999，7（3）：408～410.
8 陈江利，刘伟国，方乃成，等.高血压脑出血个体化治疗方案的探讨.心脑血管病防治，2006，6（4）220～222.
