多层螺旋CT增强3期扫描对小肝癌的诊断

【关键词】  扫描

　　肝癌是消化系统常见肿瘤,起病多隐匿,临床多无明显症状, 小肝癌( small  hepatocellular carcinoma, SHCC)是指肿瘤最大直径≤30mm、数目不超过3个，瘤径<10 mm且单个者为微小肝癌,随着临床对影像科诊断依赖性的增大,对早期、小病灶肝癌的诊断提出了更高的要求。早期发现小肝癌(SHCC) 不仅可以为临床提供及时手术时机,而且可以提高术后生存时间。现回顾分析本院2001年至今，本院经多层螺旋CT诊断和病理证实SHCC 48例的CT 特征,旨在提高其诊断水平。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  共SHCC 48例，男34例,女14例,年龄33～69岁,平均54 岁。有乙肝病史44例,伴有明显肝硬化35例,AFP 升高38例。51个癌灶,11个病灶瘤灶≤10 mm, 22个病灶瘤≤20 mm,18个瘤灶≤30 mm。48例中34例经手术证实,7例经穿刺活检证实,其余7例结合临床其他检查结果作出诊断。

　　1.2  检查方法  使用PHILPS - CTAura 螺旋CT 机扫描,常规口服1.5%～2.0%泛影葡胺500ml先行全肝平扫,然后经前臂静脉用高压注射注入(300 mgI/ml)优维显,总量1.5 ml/kg,注射速率2.5～3ml/s,注射对比剂后20～30s行全肝动脉期扫描, 55～65s行门脉期扫描, 平衡期100～120s,2～3min行延迟期扫描。扫描层厚3～5mm ,螺距1～1.5,电压120kV,电流140mA。扫描时嘱病人屏气,时间20～30s。每个全肝扫描周期为8.2s;扫描结束后在工作站处理图像,对同一兴趣区分别在不同的时相上测量、对比和。

　　2  结果

　　2.1  肝癌大小和数目  共发现51个病灶,大小5～3.0cm,11个病灶瘤灶≤10mm,22个病灶瘤≤20mm,18个瘤灶≤30mm。单个癌结节38例,2个癌结节10例,最大径总和≤3cm。

　　2.2  CT 表现  病灶位于肝右叶21例(其中多发6例),左叶10例(其中多发1 例),尾叶2例。平扫呈等密度15例(占30 %),低密度者31例(占60 %),稍高密度者3 例(占10 %);边界清楚12 例(占40 %),边界模糊不清18 例(占60 %)。动脉期共发现36个病灶,门脉期共发现8个病灶,延迟期共发现9个病灶。平扫显示45个病灶呈低等度，8个呈等密度。与正常肝实质相比增强后大部分呈“快进快出”典型特征，部分表现为环状周边强化。病灶边界清楚者40例(83.3%),43例病灶(89.6 %)为动脉期出现呈高密度强化，动脉期病灶高密度均匀强化37例（77.0 %），其中26个病灶呈均匀一致明显强化为高密度,5个病灶呈轻度强化为略高密度, 6个病灶不均匀强化(包括肿瘤边缘环形强化、部分性强化、中心点状强化)； 2例动脉期为等密度,1例动脉期为低密度，门脉期及延迟期为低密度。门静脉期大部分（42例）呈低密度（87.5%）,稍高密度者4例，等密度2例。延迟期病灶呈低密度者43例,占89.6% ,低等密度3例，高密度强化2例。显示包膜12例,动-门脉短路5例,门脉期见门脉瘤栓形成3例。

　　3  讨论
   
　　绝大多数小肝癌病灶在平扫显示为低密度,但也有等密度或高密度,密度差异取决于肿瘤本身的分化成分,还取决于原来的肝脏基础。本组平扫呈等密度15例(占30%),低密度者31例(占60%)。肝脏具双重血供, 肝动脉供血占20% ～30% , 门静脉供血占70%～80% ,而肝细胞癌主要由肝动脉供血,且大多为多血供型,因此肝癌的典型表现为在增强早期(动脉期) ,肝细胞癌CT值迅速上升,超过肝实质,出现早期高密度强化征象; 随后病灶强化达到峰值,停留较短时间后迅速下降, 门脉期时肝实质的强化达到峰值,而肝细胞性肝癌的密度下降两密度接近,出现等密度交叉;此后病灶成为低密度，延迟期时病灶的密度进一步下降,反映造影剂快进快出的特点,这是螺旋CT诊断SHCC的基础［１］。

   
　　16层螺旋CT 由于扫描速度快，不仅在较短的时间内能完成扫描部位，获得各期图像，并能清楚显示肝脏动、静脉的血流动力学特点，避免了因呼吸运动造成的伪像和遗漏。增强后多时相扫描提高了小病灶的检出率,突出了SHCC增强后的表现特点, 延迟期可增加SHCC组织与正常肝组织间的对比度,提高分化好、乏血供SHCC 的检出率，因而能更多地发现合并症,如动、静脉瘘、癌栓等,有利于正确鉴别许多肝脏小病变,如肝小血管瘤、转移瘤、再生结节［２，３］等, 赵虹等［４］认为,肿瘤开始强化的时间为21.6 s (15～30s),动脉期开始的时间平均为16s (12～22s) ,而动脉期结束时间平均为40s,持续时间为平均2s。在该期内肿瘤有较大范围的明显强化,其中动脉晚期强化程度明显高于动脉早期。在动脉早期,仅部分HCC病灶有强化表现,且强化程度不及动脉晚期,故肿瘤的平均CT值仍较低;在动脉晚期,由于绝大部分HCC有强化表现,且强化程度升高,故肿瘤平均CT值高于肝实质,推测这可能反映了强化的肝动脉血分布到肿瘤血管并弥散到肿瘤间隙的间隔时间。所以动脉期扫描对小肝癌病灶的检出非常重要。本组动脉期病灶均匀高密度强化者37例,占69.8 %；另外显示包膜12例,包膜均在动脉期和门静脉期上显示,延迟期显示欠清晰；动-门脉短路5例,门脉期见门脉瘤栓形成3例。本组门静脉期大部分（42例）呈低密度（87.5%）,稍高密度者6例。延迟期病灶呈低密度者43例,占89.6%。一些动脉期呈高密度的病灶,在门脉期和平衡期变为等密度,提示病灶血供相当丰富,可能存在肝动脉与门脉双重供血,或者肿瘤的细胞外间隙较大, 对比剂滞留时间较长, 病灶可以持续强化［５］，本组有2个病灶在动脉期出现高密度,而在其他各期均呈现等密度，手术证实为肝动脉及门脉双重血供；本组门静脉期稍高密度者4例（11.3 %），考虑与肝硬化后肝实质强化时间延迟有关 。本组中有延迟期强化2例，AFP升高，但有肝炎病史，诊断不确定，需要与肝血管瘤鉴别，后经CT引导下穿刺活检诊断为硬化型HCC，回顾CT片及，以下有两点可以帮助鉴别:(1)硬化型HCC虽在动脉期有边缘环形或结节状强化,但强化的程度不及血管瘤高,血管瘤在动脉期时的强化程度和主动脉的密度接近或一致;(2)在门脉期和(或)延迟期时,病灶强化范围扩大,但始终无充填改变［６］。
   
　　小肝癌的CT影像诊断技术对于提高小肝癌的诊断正确率是十分重要的, SHCC 定性诊断主要靠增强扫描的动态变化定性,已成为诊断肝癌并研究肝脏血液动力学变化的重要无创手段, 在充分结合彩超［７］和临床实验室相关检查能有效提高对小肝癌诊断的准确率，对提高肝癌患者的生存率,减少肝癌术后复发率有重要意义。

【参考文献】
  　　1 周康荣主编. 螺旋CT. 上海:上海医科大学出版社, 1998. 87～95.

　　2 黄伟鹏,陈洁容,许建生,等.小肝癌的螺旋CT不典型表现并与病理对照.实用放射学杂志，2006，22（9）：1087～1090.

　　3 JH Lim, D Choi, SH Kim, et al. Detection of Hepatocellular Carcinoma:Value of Adding Delayed Phase imaging to Dual-Phase Helical CT.Radiology,2002,179(7):67～73.

　　4 赵虹, 周康荣, 严福华. 多层螺旋CT肝脏多期扫描对肝细胞癌检出的初步评价. 中华放射学杂志, 2003, 37 (8) : 747～750.

　　5 严福华,周康荣,沈继章,等. MR和CT动态扫描对小肝癌强化特征的比较研究. 中华肿瘤杂志, 2001, 23 (5) : 413～416.

　　6 严福华,徐鹏举,凌志青,等. 硬化型肝癌的螺旋CT多期扫描表现. 医学机成像杂志, 2003, 9 (6) : 417～420.

　　7 杨建秀,于卫中,王洪智,等. 彩色多普勒超声和螺旋CT 对小肝癌的诊断价值. 临床医学,2004 ,24(1) :26.