多普勒肝脏灌注指数对肝硬化早期癌变的诊断价值
【摘要】 目的 探讨超声检测肝动脉多普勒血流灌注指数（?DPI）和肠系膜上动脉与肝动脉血流阻力比(?RR)血流参数的动态变化早期诊断肝硬化癌变的临床应用价值。 方法 选取临床诊断为肝硬化的乙肝患者178例，应用超声定期检查?DPI、?RR血流参数，直至患者被影像检查及临床诊断为肝硬化癌变，?DPI、?RR的动态变化值?DPI、?RR，进而计算?DPI、?RR动态变化的百分比。 结果 从肝硬化为癌变的32例患者的?DPI、?RR初检至癌变前无明显变化（P＞0.05）,出现癌变时飞跃性增加（Ｐ<0.05）,且?DPI％、?RR％的95％值范围与癌变前的测值范围无重叠。 结论 肝动脉多普勒血流灌注指数（?DPI）与阻力比(?RR)等血流参数的动态变化可作为早期诊断肝硬化癌变的可靠参数。
【关键词】 肝脏肿瘤 肝动脉多普勒灌注指数 动态变化 超声检查
【Abstract】 Objective To explore the clinical significance of diagnosing the early hepatic carcinoma by dynamic changes of Doppler perfusion index(?DPI) of hepatic arteries and resistance ratio index (?RR) of superior mesenteric artery in the patients with liver cirrhosis． Methods ?DPI and ?RR were measured regularly with sonography in 178 patients with liver cirrhosis till hepatic carcinoma was diagnosed with imaging modalities．The ?DPI,?RR and percentage of ?DPI、?RR (?DPI%、?RR％)were calculated．Self contrast t test was adopted．Results The ?DPI%、?RR％ in 32 cirrhotic patients with hepatic carcinoma increased significantly compared with before (P＜0.05) ,and 95% reference value rank of ?DPI%、?RR％ was not serried with measuring value applied before．Conclusion The present data confirms the usefulness of DPI and RR measurement in daily clinical practice for the early identification of patients with cirrhosis ,who are at high risk for hepatic carcinoma．
【Key words】 Hepatic carcinoma Doppler perfusion index Ultrasonography Dynamic observation．
肝脏是由肝动脉(HA)和门静脉(PV)双重供血器官,许多肝脏良恶性疾病会影响到肝脏血流的变化；多普勒超声技术提供了一种无创测血流量等有关血流参数的手段［１］。本研究应用超声长期随访检测乙型肝炎肝硬化患者肝脏多普勒灌注指数（?DPI）和肠系膜上动脉与肝动脉血流阻力比（?RR）血流参数的动态变化，揭示了?DPI和?RR的动态变化是诊断肝硬化早期癌变的可靠参数。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1999年8月至2004年8月选取临床诊断为乙型肝炎肝硬化患者178例，男123例，女55例；年龄27～62岁，平均45.6岁；乙型肝炎病史4～21年（从发现乙肝起），按Child分级：A级42例、B级98例、C级38例；“大三阳”121例、“小三阳”57例，AFP均为阴性。
1.2 方法 178例患者应用超声定期（3～6个月）常规检查并复查?DPI和?RR，CT和临床检查每年1次，随访时间最长者5年且仍未出现癌变，最短者超过1年。所用超声仪器为Diasonics Spectra ，部分病例用美国GE公司ViVid7，探头频率为3.5MHz。检测前1天晚8时至第2天上午禁食12h以上，避免剧烈活动，每1例患者采用固定设备、专人检测，以避免不同设备和人员造成的误差。常规肝胆脾胰B超检查，记录病灶部位、大小、回声情况；CDFI观察肝总动脉、门静脉主干和肠系膜上动脉血流信号，检测内容：肝总动脉、门静脉血管内径、血流时间平均流速（TAV）、肝动脉和肠系膜上动脉的RI；于呼气初屏气10s左右，脉冲多普勒显示均匀一致血流速度频谱时测量，检测时声束与血管的夹角控制在60°以内，取样容积尽量接近血管内径，每个参数均取样3次，结果取平均值，所测频谱为显示好且至少显示3个以上心动周期。
1.3 计算指标 每分钟血流量（Q）＝∏/4×R2×TAV×60 (R：血管内径，单位cm，速度单位为cm/s)；肝脏多普勒血流灌注指数（?DPI）＝肝动脉血流量(CHAF)/肝动脉血流量(CHAF)＋门静脉血流量(PVF)；阻力比（?RR）＝肠系膜上动脉的阻力指数/肝动脉的阻力指数（SMA－RI/CHA－RI）。
1.4 统计学处理 采用自身对照方法，统计数据采用(均数±标准差)表示，统计方法采用t检验，P＜0.05为显著性差异。
2 结果
178例患者随访过程中超声、CT及实验室检查诊断为癌变者47例（见图1），其中32例成功完成了?DPI等以上血流参数的测量并获得完整随访资料；对32例发生癌变患者?DPI和?RR动态观察（见表1），?DPI%、?RR％初检至癌变前变化幅度较小［?DPI%＝（21.4±12.6）、?RR％＝（2.3±6.8）］，无统计学意义（P＞0.05，见图2）。出现癌变时?DPI%、?RR％飞跃性增加，增加幅度较大［?DPI%＝（73.5±23.7）、?RR％＝（18.3±8.2）］,有显著统计学意义(Ｐ＜0.05，见图3)，且癌变后?DPI%（39.8～112.3）、?RR％（13.9～28.8）与癌变前?DPI%（-4.6～32.6）、?RR％（-7.6～4.6）的动态变化范围无重叠。
依据医学值范围的规定办法，?DPI%、?RR％的95％参考值范围（单侧）分别为：?DPI%＞34.5％、?RR％＞4.8％，且该参考值范围与表中癌变前?DPI%、?RR％测值范围无重叠。
表1 32例患者DPI、?DPI%、RR、?RR%在癌变过程中的动态变化（略）
3 讨论
在我国肝癌是常见恶性肿瘤，80%以上的肝细胞肝癌是在病毒性肝炎、肝硬化的基础上发生，在肝硬化合并肝内小占位病变的诊断中，确认早期肝癌是影像诊断的重要课题；目前存在不足之处是对≤1cm肝硬化基础上的肝癌病灶的检出仍困难，而且对癌前期病变的检出也不敏感［2］；长期以来，诊断原发性肝癌的血清标志为甲胎蛋白（AFP）的异常升高，但据此而作出肝癌诊断时通常已至晚期，因此，对早期诊断肝癌有帮助的方法一直受到重视。超声多普勒的使无创性研究肝血流动力学改变成为可能，且其测定血流量的准确性已得到肯定。本研究拟采用超声定期检测肝硬化患者肝动脉多普勒血流灌注指数（?DPI）和阻力比（?RR）的动态变化，期望能对肝癌的早期诊断提供一定的资料，为肝癌易感人群提供可靠的检测内容。
肝动脉多普勒血流灌注指数(Doppler perfusion index ?DPI)是检出早期转移性肝癌的指标［3］，其值与肝动脉直径、肝动脉TAV成正比，与门静脉直径、门静脉TAV成反比；而我国肝癌大多数原有肝炎、肝硬化，后者亦是影响?DPI的主要因素。Leen等［4］的研究认为，肝硬化时?DPI升高，与转移性肝癌改变相同。原发性肝癌（PHC）大多发生于肝硬化患者，并多发展于肝硬化的发育不良结节（Dysplastic nodule,Dn）［５］,且较大的Dn及其它各型肝硬化增生结节与小肝癌均可呈低回声结节，不易鉴别，所以，肝硬化患者的各型肝细胞增生结节与小肝癌的鉴别至关重要。本研究通过长期随访乙型肝炎肝硬化患者，发现?DPI及?RR呈飞跃式增加，增加时间或与癌变的发现一致或早于癌变；作者也发现癌变前后肝动脉?DPI、?RR有一定的重叠（癌变前?DPI：0.09～0.33，癌变后?DPI：0.11～0.42，癌变前?RR：0.957～1.204，癌变后?RR：1.121～1.523），⊿?DPI、⊿?RR癌变前后变化范围较小，统计学处理虽有差异，但不宜制定诊断参数的具体数值。⊿?DPI%、⊿?RR％统计学处理后有显著性差异，作者认为?DPI%＞34.5%、?RR％＞4.8%可作为早期诊断小肝癌的参数。
众多学者证实肝内出现癌变时肝脏血流参数将发生变化，本资料与之相同。肝脏是由肝动脉（HA）和门静脉（PV）双重供血器官，正常肝脏血液供应的20％～30％由肝动脉提供，75％～80％来自门静脉。与正常肝组织不同，无论是原发性肝癌或转移性肝癌，即使小肝癌，主要由肝动脉供血。这种改变不仅表现在肿瘤组织，而且影响到整个肝血供，使肝动脉血流增加，门静脉血流量减少［6］。对肝转移性癌的研究表明，由于体内存在某些活性介质，使肝动脉阻力降低，血流量增加；使肠系膜上动脉（SMA）的阻力增加，门脉血流量降低，即使早期的隐匿性病灶，在肝动脉血流量未明显增加时，由于SMA的阻力增加，使门脉血流量降低。张氏［7］提出肝动脉血流量（CHAF）的测定对肝内占位性病变良恶性的鉴别诊断有重要意义，当CHAF＞720ml/min即考虑为恶性，则敏感度71.4％，特异度100％，准确度79.5％。Jakab［8］也指出，当发现肝内占位性病变时，若D-US测得肝动脉血流量增加，门脉血流量减少，则恶性诊断基本可以确定。Leen等［9］应用参数?DPI更提高了对肝转移癌诊断的敏感性，对术中超声及CT不能发现的隐匿性肝癌，通过?DPI也都作了提示诊断，使其对肝转移癌诊断的敏感性、特异性、准确性分别达96％、95％和95％。同时，由于HA与SMA在肝硬化和PHC的阻力变化相反，其?RR差异显著，若以?RR≥1.15诊断为PHC，则其与肝硬化增生结节鉴别诊断的敏感度、特异度及准确度分别为：76.7％、88.9％和80％［10］。将?DPI与?RR一起来评价肝内占位性病变，则更提高了诊断的准确性。
本资料的结果提示肝脏血流动力学的变化早于肝脏形态学的改变，肝癌易感人群的检查不应局限于肝脏形态学方面，应建立肝脏血流动力学方面的资料，以便更早期发现肝癌。
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