胸腔穿刺致胸膜反应的原因分析及护理
【关键词】 胸腔
作者本院36例胸腔穿刺引起胸膜反应的临床资料，分析发生胸膜反应的相关因素，探讨有效的护理措施，以减少胸穿期间胸膜反应的发生率。
1 临床资料
1.1 一般资料
2002年2月至2005年5月，本科共收住胸腔积液患者298例，男206例，女92例；年龄17～76岁，平均42.8岁。结核性胸腔积液218例，癌性胸腔积液36例，心力衰竭引起的胸腔积液21例，其他原因引起的胸腔积液23例。胸腔穿刺常规在2%利多卡因局部浸润麻醉后进行。
1.2 结果
298例患者共行胸腔穿刺855例次，发生胸膜反应36例次，发生率为4.2%。主要表现为头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、脉搏细速、血压降低。其中2例严重的胸膜反应出现休克，伴有短暂的意识改变。16例发生在麻醉过程中，13例发生在胸穿开始时，7例发生在胸穿过程中。
1.3 原因分析
胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致［１］。作者认为精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者(见表1)。年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高。本组中20例为饥饿状态下穿刺发生的，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。36例患者中，8例属反复穿刺所致，5例因胸穿时疼痛明显而引起。表1 首次胸穿与再次胸穿胸膜反应发生率的比较(略)
1.4 预防及护理
良好的心理状态，可使感觉的感受性下降，反应性降低，能提高疼痛的阈值［２］。护士及时了解患者的心理状态及顾虑，有的放矢地做好解释工作。操作前向患者讲明胸穿的目的、操作方法及注意事项。本组中有26例在首次穿刺时发生胸膜反应，经过心理疏导，22例第2次穿刺成功，无胸膜反应发生。胸穿应放在有诊察床的室中进行，并备有氧气装置及简单的抢救物品及药品。一旦患者在胸穿过程中出现胸膜反应，可立即平卧于诊察床上抢救。胸穿宜选择在患者进食后1～2h内进行，避免饥饿状态下穿刺，精神紧张的患者，口服安定片5mg，或肌注阿托品0.5mg［３］。咳嗽剧烈者，口服镇咳药。本组有2例前2次胸穿均因精神紧张出现胸膜反应而失败，第3次胸穿时给予安定片5mg口服，结合适当的暗示治疗，2例患者顺利地完成了胸穿，以后的几次穿刺均无胸膜反应发生。
传统的胸穿是用12～16号钢针接橡胶管用注射器抽液。在临床工作中改用留置针胸穿，进入胸腔后拔出针芯，连接一次性延长管，用50ml注射器抽液。患者在胸穿过程中感觉不适，可适度的变换体位、咳嗽等。留置针柔韧性好，不会有刺伤肺组织的危险［４］，尤其适合年老体弱及微量胸腔积液的患者。对于癌性胸腔积液患者，采用胸腔内深静脉留置针，肝素稀释液封管，定时引流的方法，可减少穿刺次数，降低胸膜反应的发生。所有使用留置针胸穿和置管的患者无1例发生胸膜反应。
操作者在胸穿前要认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度，离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻皮丘直径要大（1cm），药量充分。初学者可采用负压下进针［5］，在穿刺针橡胶管的前端用血管钳夹住，抽出橡胶管中的空气, 另一把血管钳夹在橡胶管的尾端；当针头斜面全部进入皮肤后，放开前端的血管钳,再缓慢进针，橡胶管鼓起即表明穿刺针已进入胸腔，避免因经验不足难以判断穿刺针是否进入胸腔而反复穿刺。胸穿过程中严密观察患者的病情变化，一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖 500ml。2例严重的胸膜反应经0.1%肾上腺素0.5mg皮下注射，1h后症状好转。
2 讨论
通过对36例胸腔穿刺致胸膜反应的原因分析，作者发现术前加强心理疏导，尤其是年轻患者，让其充分了解胸穿的必要性及安全性，选择合适的穿刺时间是穿刺成功的基础。操作者技术熟练,麻醉充分，方法恰当是穿刺成功的关键。术中、术后密切观察患者的变化，及时发现胸膜反应，并给予正确有效的处理是患者安全的保证。胸穿失败后及时分析失败的原因，实施切实有效的护理措施，提高胸腔穿刺的成功率。
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1 张敦华，胡福定.实用胸膜疾病学. 上海：上海医科大学出版社,1997. 60.
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