胃癌螺旋CT的表现和诊断价值
作者：陈海波 郑丽民 赵顺标
胃癌的发病率占消化系统恶性肿瘤的首位。其病死率位居全球恶性肿瘤病死率的第二位、我国恶性肿瘤病死率的首位［１］。长期以来，钡餐和胃镜检查在胃癌的诊断中发挥着重要的作用，但由于它们固有的缺点，而不能对胃壁和胃腔外的病变情况作出有效的判断。高分辨螺旋CT的应用为胃肠道尤其是胃的检查开辟了广阔的前景。本文收集我院螺旋CT检查并经病理证实的13例胃癌，探讨螺旋CT在胃癌诊断方面的价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年12月至2005年4月，本院进行13例螺旋CT检查。13例中，男9例，女4例，年龄47～80岁，平均年龄61.5岁。胃窦癌9例；胃体癌3例；贲门癌1例。病理证实印戒细胞癌1例；腺癌4例；溃疡型腺癌5例；糜烂型腺癌1例；糜烂型黏液腺癌1例，未分化癌1例。CT检查采用美国GE公司生产的HiSpeed NX/i多排螺旋CT。扫描条件120kV、250mA，层厚3～7mm，螺距3～7mm。患者均禁食4h以上，扫描前口服温开水800～1000ml。取仰卧位、屏气扫描，扫描范围自左膈顶至十二指肠水平段，对病灶区行常规3～5mm薄层扫描。所有病例均行增强扫描，造影剂采用碘必乐85～100ml，注射速率2.5～3ml/s，经肘静脉注射后50～60s扫描。
1.2 CT表现
全部病例均见胃壁增厚，其中1例表现为胃窦部胃壁环形增厚并幽门狭窄；6例见肿块形成，占46.2％，1例肿块向胃腔外生长，占7.7％，4例肿块向胃腔内生长，占30.8％； 2例伴有溃疡，占15.4％；明确周围侵犯和（或）转移3例，占23.1％；其中1例胃体部胃癌，可见明确的周围侵犯，肝脏、腹膜后和纵隔淋巴结转移（该患者同时行胸部CT检查），1例胃窦癌直接侵犯肝门部、十二指肠上部和降部，1例胃窦癌直接侵犯胰腺并胃小弯淋巴结转移。增强后，所有病灶均明显异常强化，部分病灶强化不均匀，病灶强化CT值上升均＞27Hu。
2 讨论
2.1 胃部扫描前准备
行胃部CT检查的患者，除急腹症外，均要求禁食4h以上，作者查阅的资料均支持这一观点。对于扫描前口服对比剂的选择，有的使用高密度对比剂，如2%～3％的泛影葡胺水溶液或钡剂混悬液；有的使用水对比剂；还有少数使用脂肪密度对比剂或者气体密度对比剂。作者认为，水对比剂更适合用于胃癌的CT检查。水对比剂用于空腔脏器检查的优越性，在膀胱CT检查中得以应用和证实。水对比剂廉价，特别是配制成饮料，易被患者接受。水对比剂没有高密度对比剂的线束状伪影，能与胃壁形成良好的天然对比，而使胃壁显示良好，有利于对病灶检出和细节的显示。常规口服水对比剂800～1000ml，使胃充分充盈扩张。服时应避免吞入气体，以避免气体伪影产生。
2.2 胃的正常CT表现
正常胃壁组织学上可分为4层。常规CT胃壁多显示为单层结构，而螺旋CT增强扫描正常胃壁多呈2～3层结构，内侧强化明显为粘膜层，中层不强化为粘膜下层，外层略高密度带为浆肌层。在胃腔充分充盈的CT图像上，胃壁厚度均匀、约2～3mm，贲门部和胃窦部胃壁稍厚可达4～5mm，但不超过6mm，否则视为异常［２，３］。但由于胃的收缩或胃腔未充分充盈时，胃壁也可增厚，甚至厚度可达10mm或以上［４］。所以行胃CT检查前，扫描前准备尤为重要。
2.3 胃癌的螺旋CT表现
胃壁的弥漫性或局限性不规则增厚。在胃腔扩张良好的情况下，胃壁厚度超过6mm应认为存在胃壁增厚。胃癌造成的胃壁增厚可以呈局限性，或者环状，有肿块形成，并向胃腔内生长，也可向胃腔外生长(图1)；或者向腔内、腔外生长；也可呈弥漫性，如皮革胃浸润。本组中病变区胃壁增厚均＞10mm。
胃壁的多层结构破坏。早期胃癌的CT诊断较难，胃壁多层结构的破坏是早期胃癌的重要征象；通过对胃壁多层结构的观察，估计病变在胃壁浸润的深度。文献报道，若胃壁增厚超过10mm，59％的病例可见多层结构的破坏，而96％的进展期胃癌有三层结构的破坏［５］。
局部胃壁的异常强化。当肿瘤侵犯胃壁时肿瘤血管增多、迂曲扩张，故胃癌病灶多强化明显。本组中病变区胃壁均有明显不规则异常强化，CT值上升均在27Hu以上，部分病灶内见不规则的低密度坏死灶。
胃腔的狭窄或扩张。胃壁的不规则弥漫性增厚而导致胃腔扩大；或因皮革胃胃壁僵硬，扩张受限致胃腔狭窄，典型者可呈“鼠尾征”。胃窦部病变引起幽门狭窄，因梗阻而扩张，本组中有1例患者可见此征象。
病变侵犯浆膜面或周围腹腔脏器。病变区胃壁浆膜面毛糙，或突出正常轮廓外，致浆膜面边缘不规则，胃周脂肪层模糊或消失提示肿瘤已经突破胃壁浆膜层。报道［６，７］，当胃壁增厚超过20mm时，应考虑胃壁全层受累，且多数病例伴有浆膜层突破或胃周浸润。病变与周围脏器间的正常间隙消失，脏器相应部位密度或强化方式改变，提示肿瘤已直接侵犯该脏器。在胃的邻近器官中，大网膜受累最常见，其次是胰腺，然后是肝脏、食管下段、横结肠和十二指肠等［８］。本组中有3例可见病灶突破浆膜面直接侵犯周围脏器（图2）。淋巴转移是胃癌常见的转移方式，也是胃癌术后复发的最主要原因和影响患者预后的重要因素［９］。CT在判断淋巴结转移方面尚有一定局限性，因为CT不能区分良性增大的淋巴结和含有转移的淋巴结。有学者认为以下两点在判断淋巴结转移方面非常重要：（1）成组成块肿大的淋巴结为转移病变者占96％，而单发肿大淋巴结为转移病变者仅占48％；（2）增强扫描后，在呈结节状强化的淋巴结中，82％为正常强化的淋巴结，而未增强的淋巴结则提示其为转移组织所取代［１０］。胃癌的远处脏器转移中，肝脏转移最常见，其次为肺、肾上腺、肾脏、胰腺等。本组中2例发现明确淋巴结转移，1例发现肝脏转移（图3）。部分胃癌肿块的表面可以出现溃疡，虽然CT图像对溃疡的显示率不及钡餐或胃镜检查，但CT图像可十分准确的判断溃疡位于腔内还是腔外。 图1：A～F为同一患者CT图像，A与D、B与E、C与F分别为同一层面增强前后图像。胃窦部及胃体部胃壁增厚，胃窦部软组织肿块形成并向腔外突出，边界较清，肿块及增厚的胃壁均明显均匀强化；肿块与周围脏器界限尚清。D、E可见胃壁的多层结构。
2.4 螺旋CT诊断胃癌的价值
螺旋CT增强扫描，能直观地显示胃癌的大小和范围,同时能较好的显示胃癌的浸润深度、与周围脏器的关系以及是否存在淋巴结或远方脏器的转移。从而能为临床方法的选择提供更确实可靠的影像信息。本组中有3例患者因病灶明显侵犯周围脏器和（或）发现淋巴结或远方脏器转移，失去手术机会而进行保守治疗。综上所述，作者认为，螺旋CT增强扫描，在胃癌的定性诊断、术前评估和制定合理的治疗计划方面有重要的价值。
【文献】
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