危重病与甲状腺功能正常性病变综合征关系探讨
目前有关危重病人血甲状腺激素的变化及其临床意义尚有争议,一些报道指出,血清甲状腺激素水平可以判断危重病人病情的严重程度及评估预后［１～４］,而另一些研究却发现危重病人的血清甲状腺激素水平与预后无关［５～７］。为此,作者检测了106例入住ＩＣＵ的危重病人的血清甲状腺激素水平,并用APACHE (Acute physiology and chronic health valuation)Ⅱ评分系统对病人危重程度进行评估,以探讨危重病人血清甲状腺激素水平与APACHEⅡ评分的关系及对危重病人严重程度和预后的评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院ICU 2005年度收住的危重症病人106例作为观察组(A组)，其中男73例，女33例；年龄19～94岁，平均(48±21)岁。其中多发伤30例、脑外伤13例、心肺复苏术后12例、脑出血12例、慢性阻塞性肺部疾病急性加重6例、肺部感染、呼吸衰竭20例、感染性休克4例、心功能衰竭3例、上消化道出血2例、宫外孕、子痫4例。本组病人已排除甲状腺疾病、内分泌系统疾病及因合并免疫性疾病等长期使用激素。随机抽取来本院体检健康人75例作为对照组(B组)，两组性别和年龄等一般资料，差异无统计学意义（P=0.5875）。
1.2 方法
A组入院后第1个24h APACHEⅡ 所需最差参数，用《危重疾病评分系统》APACHE Ⅱ分值,同时抽取晨6:00～8:00空腹静脉血检测,采用电化学发光免疫分析法测定甲状腺激素水平,试剂盒购于氏(Roche)诊断有限公司。B组检测同A组。
1.3 统计学处理
A组根据APACHEⅡ评分值被分为3组， APACHEⅡ评分值≤15分为Ⅰ组、16～24分为Ⅱ组、≥25分为Ⅲ组；又根据转归分为成存活组和死亡组。检测数据以均数±标准差(x±s)表示,所有数据输入CS2000软件处理,分别行t检验和χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 A组治疗前血清甲状腺激素水平与B组比较
A组治疗前血清ＴＴ３、ＴＴ４、ＦＴ３、ＦＴ４水平显著低于Ｂ组（Ｐ＜０.０1),而ＴＳＨ与B组差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５）(表1)。表1 两组血甲状腺激素测定结果（略）
2.2 A组病人不同APACHEⅡ评分值其血清甲状腺激素水平比较，3组间ＴＴ３水平有显著性差异,随着APACHEⅡ评分值增高而降低（Ｐ＜0.05），而ＴＴ４、ＦＴ３、FT4、TSH则差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）(表2)。表2 A组中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间血甲状腺激素测定结果（略）
2.3 不同病情转归病人治疗前血清甲状腺激素水平和APACHEⅡ评分值比较 A组中死亡组的APACHEⅡ评分明显高于存活组的APACHEⅡ评分(Ｐ<0.001)，A组中死亡组的血清TSH、FT4水平则较存活组低（Ｐ＜０．０5），死亡组与成活组间血清ＴＴ３、ＴＴ４、ＦＴ３差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５） (表3)。表3 A组中存活组与死亡组间血甲状腺激素测定结果（略）
3 讨论
危重病人虽无甲状腺本身病变,但甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH分泌的调节以及甲状腺功能会发生改变，从而导致血清中TＴ３、TＴ４、ＴＳＨ水平改变,统称为“甲状腺功能正常性病变综合征”(Sick euthyroid syndrome，ＳＥＳ),包括低Ｔ３综合征,低Ｔ３、Ｔ４综合征,高Ｔ４综合征［8］。本文资料显示,危重病病人血清ＴＴ３、ＴＴ４、ＦＴ３、ＦＴ４水平明显低于健康对照组,而ＴＳＨ与健康对照组差异无统计学意义,呈现较典型的ＳＥＳ。根据分型标准［8］其中低Ｔ３综合征61例，低Ｔ３、Ｔ４综合征45例。危重病人不同APACHEⅡ评分值组间其TT3具有显著性差异，TＴ３随着APACHEⅡ评分值增高而降低，而不同APACHEⅡ评分值组间其血清TＴ４、ＦＴ３、FT4、TSH则差异无统计学意义,故说明血清TT3与病情严重程度有关。根据危重病人转归而分，死亡组其前APACHEⅡ评分值显著高于存活组，死亡组治疗前血清FT4、TSH低于存活组，而死亡组和存活组间血清TＴ3、TＴ４、ＦＴ３则差异无统计学意义，说明危重病人不同预后其血清FT4、TSH有所不同。综上结果显示，危重病人根据病情严重程度分组和不同预后分组其血清甲状腺激素测定结果不一致，故不能简单根据血清甲状腺激素某一指标来评估其严重程度和预后。
有报道，危重病人治疗前APACHEⅡ评分预测总体病死率的准确性可达86%,且动态观察APACHEⅡ评分更有助于病情判断［9］。本文资料显示，危重病人治疗前APACHEⅡ评分与预后结果相一致，而血清甲状腺激素在评价危重病人严重程度及预后时反映不一致。丁欢等研究发现危重病人血清ＴＴ3、ＴＴ4、ＦＴ3、ＦＴ4含量明显低于正常对照组(Ｐ<0.001),而ＴＳＨ的变化无显著性(Ｐ>0.05)；重病人存活组与死亡组间ＴＴ3、ＴＴ4、ＦＴ3、ＦＴ4及ＴＳＨ水平差异无统计学意义(Ｐ>0.05) ，危重病人APACHEⅡ评分不同分值下血清甲状腺激素水平差异无统计学意义 (Ｐ>0.05)［5］。而在Ray等的研究中也发现,危重病人死亡组与存活组的血清ＴＴ3、ＴＳＨ、ＦＴ4、ＦＴ3水平均无差异,认为血清甲状腺素水平不能评估预后［６］。David等研究结果也证实了危重病人的血清甲状腺激素水平不适于评估预后［７］。但也有一些国内外的研究认为,血清甲状腺激素水平能够评估危重病人的预后,提示病情的严重程度。其中李丹阳等研究发现危重病人治疗后病情恶化者比病情好转者治疗前ＴＴ３、ＴＴ４、ＦＴ３水平较低,而APACHEⅡ评分较高；治疗后病情好转者ＴＴ３、ＴＴ４、Ｆ３回升,ｒＴ３下降；病情恶化者ＴＴ３、ＴＴ４、ＦＴ３、ＦＴ４则进一步降低［1］。黄文庆等也发现危重病人死亡组治疗前TT3、TT4、TSH均较存活组低,而且TT3、TSH下降幅度显著(P<0.01)［2］。杨桂玲等发现危重病人死亡组与存活组相比,TT3、TT4明显降低(Ｐ<0.05)［3］。杨向红等分别检测50例危重病人的血清甲状腺素和血浆ＴＮＦ、ＩＬ-6水平，结果显示危重病人组ＴＴ3、ＴＳＨ、ＦＴ3、ＴＴ4均低于对照组,血浆ＴＮＦ、ＩＬ-6水平高于对照组；MODS组ＴＴ3、ＴＳＨ、ＦＴ3、ＴＴ4低于非MODS组,血浆ＴＮＦ、ＩＬ-6水平均高于非MODS组；死亡组ＴＴ3、ＴＳＨ、ＦＴ3、ＴＴ4均低于存活组,血浆ＴＮＦ、ＩＬ-6水平均高于存活组；ＴＴ3、ＦＴ3与ＴＮＦ、ＩＬ-6呈负相关［4］。
根据本文结果，结合文献资料，说明危重病人有血清甲状腺激素改变，表现为ＳＥＳ，但其改变程度与病情严重程度有无相关及如何相关，目前尚无统一结果，所以不能单独预测预后，需与APACHEⅡ评分、血浆ＴＮＦ、ＩＬ-6水平等结合综合评价。危重病人血清甲状腺激素改变表现不一致，可能与标本的采集时间、实验方法的灵敏度、可信度及选择的病种有关。作者认为可信赖的结果有待统一规范操作、大样本随机对照、疾病不同时期测定危重病人血清甲状腺激素水平及相关数据的大型研究证实。
【文献】
1 李丹阳,崔巍．危重病患者血清甲状腺激素水平与病情变化、预后及APACHEⅡ评分关系．浙江医学,２００１,12(１２)：709～711.
2 黄文庆,张孟贤．重危患者APACHE 评分与甲状腺激素水平的关系．危重病急救医学,2002，5（5）：300～302．
3 杨桂玲，李萍．危重病80例甲状腺激素变化的预后意义．内科急危重症杂志，2004，1（1）：28～29．
4 杨向红, 孙仁华, 徐云祥,等．危重病患者血清甲状腺素和细胞因子变化的研究．中国急救医学，2003，1（1）：39～40．
5 丁 欢,马少林,王晓红,等．危重病人血清甲状腺激素的变化及其与APACHEⅡ评分和预后的关系.宁夏医学杂志，2003，6（6）：333～336．
6 Ray DC,Drummond GB,Wilkinson E,et al.Relationship of admission thyroid function tests to outcome incritical illness.Anaesthesia,1995,50:1022～1025.
7 David C Ray,Andrew Macduff,Gordon B Drummond,et al.Endocrine measurements in surivors and non-survivors from critical illness.Intensive Care Med,2002,28:1301-1308.
8 陈灏珠主编．实用内. 第12版．北京:人民卫生出版社,2005．１243．
9 Jarek MJ,Legare EJ,Mcdermott MT,et al.Endocrine profiles for outcome prediction from the intensive care unit.Crit Care Med,1993,21(4):543.
