电视胸腔镜在老年胸腔积液诊治中的应用
作者：马德华 叶敏华 陈保富 叶中瑞 郭剑波 朱成楚
胸腔积液可以由原发于胸膜的疾患或继发于全身其他系统的疾病引起，是易造成临床诊断困难的疾病之一。正确而及时的诊断对患者的及预后有重要的意义，尤其是老年患者。本科 2000年1月至2005年12月,应用电视胸腔镜手术(VATS)治疗103例老年胸腔积液，取得了较好的效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组103例，其中男70例，女33例，年龄60～92岁(平均68.7岁)；恶性40例，结核性36例，脓性15例，外伤性9例，性质不明3例。恶性胸腔积液VATS术前仅10例经细胞学确诊，其余均VATS术中经病理检查明确。基础疾病(部分病例合并二种以上)：慢性支气管炎30例，慢性阻塞性肺气肿15例，支气管扩张6例，陈旧性肺结核25例，慢性胃炎48例，高血压病28例，冠心病8例，糖尿病11例。临床症状和体征：主要表现为呼吸困难(66.7％)、咳嗽(78.6％)、胸痛(46.6％)、咯血(14.6％)、发热(20.4%)；83.3％的患者无发热。体格检查：气管均有不同程度偏向健侧，患侧胸部叩诊为浊音，呼吸音减弱或消失。VATS术前均经胸片及胸部CT证实为一侧胸腔中量至大量积液，患侧肺大部分压缩。
1.2 方法
患者取健侧卧位，双腔管支气管插管麻醉。胸腔试穿确定胸腔镜入口位置 ，尽可能定在积液的最低位。在胸腔镜引导下吸净胸腔积液、积脓 ，观察整个胸膜腔后，直视下对脏层及壁层胸膜结节状病灶行多点活检，作冰冻快速病理切片检查。 若病理证实为恶性，则用氩气刀烧灼胸膜结节，并清洗胸腔，检查胸腔内及切口无活动性出血后，将灭菌滑石粉均匀喷布在肺表面，行胸膜固定术。若考虑结核性 、脓胸、外伤性胸腔积液，侧清除纤维分隔、脓苔、坏死组织，用大量生理盐水冲洗残腔后膨肺，如胸膜纤维板形成，肺不能复张，则进行纤维板剥脱，作纤维板剥脱时用大弯血管钳经此孔直接进入胸腔，先撕破一点纤维板至正常肺表面，再由此点向四周作条状、片状撕脱，直至肺能基本复张。 脓胸除经胸腔镜孔放置闭式引流管外，再放置1根冲洗皮管，术后经此管持续胸腔冲洗，每日灌入生理盐水1～2L，连续冲冼3～7d。结核患者术后则需继续抗结核治疗。
2 结果
本组103例全部治愈或好转出院。术后复查X线胸片或CT,患侧肺完全或基本复张95例,另8例患者由于病程较长，肺复张稍差。所有病例均取得病理结果，100例获得确诊。VATS术时间30～200min(平均65min)，闭式引流时间3～28d(平均9.5d)，术后平均住院时间11.6d,无手术死亡。术后发生并发症11例(10.7%),包括心律失常、肺漏气超过7d、肺部感染、肺不张等,经对症处理后均治愈。恶性胸腔积液患者随访6个月内均无胸腔积液复发，其它病例随访5个月～5年无脓胸或胸腔积液再发。
3 讨论
老年胸腔积液是常见的疾病，病因复杂，恶性居多，其次为结核性。近年来老年人胸腔积液临床上有增多趋势，尤其老年人恶性胸腔积液预后差。
明确胸腔积液病因对其具有重要意义。胸水细胞学检查及胸膜穿刺活检仍有20%左右无法明确诊断。Boutin［１］报告1000例胸腔积液，其中215例多次胸穿及胸膜穿刺活检未能确诊。 Diacon［２］对51例胸腔积液患者经胸水培养、闭式胸膜活检及胸腔镜检查，其确诊率分别为48%、76%、100%。胸腔镜下可以准确切下可疑病灶,故病理活检的阳性率得以提高。本组恶性胸腔积液VATS术前仅10例经细胞学确诊，其余通过VATS术中冰冻切片明确，103例患者均取得组织送病理检查，其中100例获得确诊，确诊率97.1％。
老年人由于全身免疫功能水平低下，特别是合并有慢性支气管炎、糖尿病等慢性疾病者，病程不明显，病变进展迅速，往往就诊时就已经出现胸腔积液包裹及胸膜肥厚。传统治疗方法胸腔穿刺抽液往往要反复多次，而且病检阳性率低；胸腔闭式引流可以达到持续引流目的,但如果有粘连，则会出现引流不畅；若胸膜病变广泛、渗出多，则会造成蛋白丢失过多；虽然也可以经引流管注入粘连剂，但因粘连剂喷洒不均匀，导致胸膜固定失败。胸腔镜的应用可以克服传统治疗方法的缺点,它可以分离胸腔内粘连,充分吸净胸腔积液，并能进行纤维板剥脱，以促使肺充分复张，消灭残腔。胸腔镜另一优点是创伤小、对心肺功能影响小，并发症少，特别适合于有较多基础疾病的老年患者，但对于估计生存期短的患者不宜采用胸腔镜治疗，低血容量、心源性休克等循环不稳定的患者,以及存在无法控制的出血和凝血机制障碍是VATS的禁忌证。
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1 Boutin C,Astroul P ,Seitz B.The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusions. Lung，1990,168:1113～1115.
2 Diacon AH,Vandewal BW, Wyser C，et al.Diagnostic tools intuberculous pleurisy:a direct comparative study.Eur Respir J,2003,22(4):589～591.
3 崔英杰, 王俊, 刘桐林,等. 胸腔镜在恶性胸腔积液诊治中的应用. 中华外科杂志,1997,35(11):675～676.
