复杂性胫骨平台骨折的手术治疗

来源:岁月联盟 作者: 时间:2010-07-14

          作者:邵强 方志祥 蔡飞龙 曾兵 王勇刚 孙罡   

复杂性胫骨平台骨折系指胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折, 一般指SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折。此类病人多合并有严重的软组织损伤,在上较为棘手。本院1998年1月至2004年12月对28例进行手术治疗,效果较好。

  1  临床资料

  1.1  一般资料
 
  本组28例,其中男18例,女10例,平均年龄43岁(20~69岁)。按Schatzker分型:Ⅳ型10例,Ⅴ型12例,Ⅵ型6例。属事故15例,坠落伤7例,重物砸伤4例,平路跌伤2例。开放性骨折7例,闭合性骨折21例。合并严重软组织损伤5例、前交叉韧带损伤3例、后交叉韧带损伤1例、内、外侧副韧带损伤各1例、半月板损伤3例、?动脉损伤3例、腓总神经损伤1例、肋骨骨折1例。所有病例均予X线、CT、MRI等检查。

  1.2  治疗方法 

  闭合性损伤的病例一般在软组织肿胀消退后行手术治疗;软组织损伤严重的开放性骨折,先行清创手法复位,石膏托固定后延期手术。手术入路:根据骨折情况,如外侧劈裂、塌陷为主的骨折采用前外侧切口进入;内侧劈裂、塌陷为主的骨折选择前内侧切口进入;双髁骨折选用前外侧切口辅内侧切口进入。关节面有塌陷者,经劈裂的内外髁骨折间或关节面下的干骺端开窗后撬拨起关节面取自体骨植骨。术中对半月板损伤者,尽可能予以修复保留。骨折固定后行患膝关节侧方应力试验及抽屉试验,结合术前X线片、CT、MRI等检查以进一步确定前后交叉韧带、侧副韧带的损伤程度,对断裂者,一般予一期修补。对怀疑?窝部血管神经损伤者,骨折固定完成后在后侧另作切口探查。术中均在C型臂X线机透视下确认关节面复位良好及胫骨近端力线恢复。术后用长腿石膏固定于屈曲30°位。术后第2天行股四头肌收缩锻炼,一般2-3周后拆除石膏固定,然后逐渐进行膝关节CPM锻炼。2~3个月后根据X线判断骨折愈合程度逐步进行负重锻炼。

  2  结果

    28例中,使用L型钢板固定11例,T型钢板固定8例,T、L型双钢板固定4例,L型钢板加对侧螺钉固定5例;修复半月板及冠状韧带2例,切除半月板1例;前后交叉韧带、侧副韧带损伤者除1例单纯后交叉韧带损伤留待二期修补外,其余均一期修复;5例?动脉损伤中2例修补,3例行大隐静脉移植;1例腓总神经挫伤;1例?动脉断裂行血管移植后再栓塞和1例胫前大面积皮肤及胫前肌等缺损伴感染者转至上级继续治疗。24例获得14~30个月的随访(平均18个月),出现局部皮肤坏死2例,予皮瓣转移覆盖,创面感染1例,经引流、换药、抗炎后愈合。随访病例均获骨性愈合,无螺钉松动、断裂。

  Merchant1标准综合评分:优14例,良6例,可3例,差1例。优良率83.3%。

  3  讨论

    胫骨髁为海绵状骨构成,随着高能损伤的增多,胫骨平台骨折的病理变化也越来越复杂。Schatzker Ⅳ~Ⅵ型骨折,可产生不同程度的膝内外翻畸形,可合并半月板、韧带及血管神经损伤,引起膝关节功能严重障碍。治疗上主要存在骨折难以满意复位、骨折碎片不稳定、不能有效固定、难以早期锻炼和术后感染等的问题[2]。治疗方案的选择取决于多种因素,包括患者全身情况、伤肢局部条件、损伤机制、骨折移位程度以及是否伴随其他损伤等。综合整体情况辨证地制订并实施合适的治疗方案,是后期恢复的关键。无论如何治疗,都需强调良好复位、有效稳妥的支撑固定、允许早期功能锻炼,这样才利于关节功能的恢复。有关几个问题讨论如下。

  3.1  术前对软组织及骨损伤的评估 

  由于胫骨近端前部软组织较少,血运相对较差,软组织损伤处理不当常导致皮肤坏死、感染、骨外露等,影响骨折的治疗。本组5例严重软组织损伤,其中2例一期清创固定后出现皮肤坏死或感染,另3例清创后延期手术,则未出现。因此,局部皮肤软组织的评估较重要。对闭合性骨折软组织肿胀,宜在改善局部软组织条件后再施行手术,对开放性骨折、对创面小软组织损伤轻者,可一期清创内固定,严重软组织损伤宜先彻底清创,骨折给予手法复位石膏托固定,待无感染、软组织损伤改善后再治疗骨折。对于骨折线交错的复杂平台骨折,依靠X线难以充分了解骨折形态,通过CT扫描及二维、三维重建,可发现隐匿性骨折,评估选择手术切口、合适的内固定物及放置位置、螺钉穿钉方向,估计植骨与否及植骨量;高质量的MRI可显示内外侧副韧带、交叉韧带、半月板的损伤,以术前作出是否需手术探查。

  3.2  骨折的复位与固定 

  由于解剖结构复杂和对骨折认识不足等原因,复位有一定的难度。王亦璁[3]认为凡在X线片上能显示有塌陷的关节面骨折应予切开复位,胫骨平台的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨是复位满意的三要素。张贵林等[4]认为复位不佳的原因:(1)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷,复位后关节面出现中心凹陷;(2)骨折块本身有压缩,但手术时未将压缩部分撬起;(3)植骨不实,且螺钉拧得过紧,造成关节面再次移位;(4)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块;(5)骨折整体复位垫起不足;(6)术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良好的假象;(7)骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。作者还观察到一部分平台中央塌陷者,经撬拔后复位仍不满意,发现骨周边(平台后内侧)亦存在部分压缩,要使这部分压缩亦得到恢复,过于简单或过于复杂的内固定均不可取。复杂胫骨平台骨折单用几枚松质骨螺钉固定,不利于早期功能锻炼,而过于复杂的内固定如内外侧同时使用支撑钢板,同时又另加许多钢丝、螺钉固定,需广泛剥离软组织及骨膜,术后常导致软组织坏死、骨钢板外露、感染。用T型或L型支撑钢板或结合松质骨螺钉固定,只要螺钉的方向位置恰当,一般均可获较为满意的支撑。此类钢板,可随意塑形,与普通钢板相比能横向折弯及绕纵轴扭曲,适合骨面弧度,更加贴附固定于骨折处骨面上,固定可靠,占据软组织空间少,其良好的可塑性不会影响其本身的强度,不影响术后早期功能锻炼。高尔夫钢板的材质虽比T、L型钢板厚实,但在平台的前后水平上稳定性较T、L型差,塑形亦较差。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前对胫骨平台骨折的方向[5]。其代表—LISS系统经皮微创固定,由于价格较大,目前国内尚未广泛应用,它的缺点是对后内侧移位骨块的复位和支持不够。传统的双钢板固定须较大范围的软组织剥离,有增加皮肤坏死、感染的风险。本组1例SchatzkerⅥ型骨折用双钢板固定,出现胫前内侧皮肤坏死。罗从风等[6]在胫骨上端内后侧加用3.5系统有限接触加压钢板或1/2管型钢板固定,通过对21例SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折的临床随访分析,认为能提供持续稳固的固定,能防止骨折再移位及力线改变,软组织损伤小,关节功能恢复满意。双钢板固定对严重粉碎且难以用单侧钢板或加用螺钉获得坚强固定的胫骨平台骨折亦是较好的选择。

  3.3 动脉损伤的诊断  胫骨平台骨折致?

  动脉损伤是一种严重合并伤,多见于内侧平台(Ⅳ型)骨折[7]。下肢远端出现皮肤苍白、皮温低、麻木等症状及足背动脉搏动消失时常提示?动脉损伤可能。超声检查是较常用的检查方法,血管造影的诊断准确率最高。作者介绍一种方便、实用的方法——监测心电监护仪的血氧饱和度(SpO2)及脉搏容积波来观察患肢血供。指脉搏提供的SpO2数值,是根据甲床下动脉血流中的氧合血红蛋白与还原血红蛋白、红光与红外光量百分比换算的,它直接依赖于受测组织的动脉血管波动状况,并受搏输出量的影响,当搏输出量增大时,毛细血管异常搏动,信号增强,SpO2数值、容积波面积增大,而休克、寒冷时,小动脉收缩,搏动性吸光信号变小,SpO2数值偏低、容积波波形低平,光吸收波形与外周血管收缩的相关性很好,在一定程度上能反映外周组织的循环生理状况[8]。当患指SpO2为零,容积波波形呈一直线时,提示患肢无血供,当SpO2持续偏低,容积波波形低平并接近直线时,如果患者休克状态已纠正,说明患肢亦存在动脉损伤可能,应立即准备手术探查。作者常规对怀疑有患肢血管损伤者进行指脉搏检查。本组5例?动脉损伤者,用临床症状、体症明确诊断2例,另3例因症状、体症不明确,观察患趾SpO2为零或持续偏低数值、容积波一直线或接近直线,经手术证实为?动脉断裂、破损,均得到了及时治疗。

  3.4  康复锻炼 

  康复锻炼在复杂胫骨平台骨折治疗中亦是一个重要环节。由于其骨折、软组织损伤均较严重,术后常规用长腿石膏托固定保护。在此期间,宜先行股四头肌等长收缩锻炼,当软组织修复基本完成后(约3~4周),再行膝关节CPM锻炼较妥当。2~3个月后根据X线判断骨折愈合程度逐步进行负重锻炼。锻炼是否适当将直接影响膝关节功能的恢复情况。

【】
    1 Merchant TC,Dietz FR.Long term follow up after fractures of the tibial and fibular shaft.J Bone Joint Surg, 1989,71:599.

  2 刘一,徐莘香,张新,等. 胫骨平台骨折远期疗效 .中华骨科杂志,1997,17 (6):364.

  3 王亦璁. 膝关节外科的基础和临床. 北京:人民卫生出版社,1999. 171.

  4 张贵林, 荣国威, 吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志,2000,20(4):219~221.

  5 侯筱魁,孙骏. 胫骨平台骨折的治疗. 中华创伤骨折杂志,2004,6(3):244~245.

  6 罗从风,陈云丰,高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折. 中华骨科杂志,2004,24(6):326~329.

  7 Young MJ,Barrack RL.Complications of internal fixation of tibial plateau fractures.Orthop Rev,1994,23:149~154.

  8 林鹰,于文治,李伟.指脉搏氧饱和度吸光波形的动态变化在循环监测中的意义. 黑龙江医学,1997,12:2.