非典型症状有机磷农药中毒57例诊治分析
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年1月至2005年6月，本院诊治有机磷农药中毒230例，其中首次漏、误诊57例。57例中男21例，女36例，年龄9～76岁(平均42岁)；患者38例，城镇患者19例；经口途径中毒14例，经皮肤吸收中毒21例，中毒途径不明22例；甲胺磷中毒12例，乐果3例，毒斯威3例，三唑磷1例，不明农药38例。确诊时间：＜12h 35例，＜18h 10例，＜24h 6例，＞30h 6例。误诊疾病：急性胃肠炎42例，消化不良5例，间质性肺炎2例，冠心病3例，肾绞痛2例，急性左心衰2例，病毒性脑炎1例。入院时症状及体征：腹痛、腹泻54例(94%)；恶心、呕吐49例(86%)；胸闷、气急16例(28%)；冷汗23例(40%)；心律失常18例(32%)；肌颤21例(37%)；瞳孔缩小28例(49%)；肺部?音9例(16%)；心肌酶谱异常16例(28%)；电解质紊乱34例(60%)；酸中毒40例(70%)。
1.2 实验室检查
腹泻以水样便为主，粪常规稍有红、白细胞；心律失常以窦性心动过缓为主，偶有室性早搏；电解质紊乱以低血钾为主。实验室检查：胆碱酯酶试纸法10以下14例，速率法1000以下26例。
1.3
有机磷中毒一旦确诊，即常规作心电图和血气分析，并电解质检测，即予以阿托品、解磷定，并辅以保护心肌、纠正酸碱失衡、电解质紊乱等治疗。皮肤接触中毒者及早予洗澡更衣。经口中毒者多因超过8h未能洗胃而常规予以胃肠减压。2例伴急性肾功能不全者者予血液净化治疗。阿托品总用量在10～60mg。
2 结果
57例治疗后均痊愈出院，无死亡病例。中毒症状治疗后＜6h消失45例，＜12h消失10例；住院时间<48h 28例，2～7d 20例，>7d 者7例。经血液透析和灌流治疗2例。阿托品用量＜20mg 22例，20～40mg 30例，＞40mg 5例。随防1个月未见病情反复者。
3 讨论
有机磷农药重度中毒因为有明确的病史和基层医生熟知典型的临床表现，诊断并不困难，但对于非典型的病例，常因缺少明确的病史和典型临床表现而得不到及时的诊断和处理，导致严重的不良后果。如本组一典型病例，男性，53岁，因胸闷气急，不能平卧10h入急诊科，无服药史，脉搏86次/min，呼吸30次/min，血压190/110mmHg，全身大汗，口唇紫绀，两肺满布干性?音，双肺底少量细湿?音，心率86次/min，心音低钝，肝脾无肿大，双下肢无浮肿，心电图示各导联广泛S-T段压低>0.05mV，血气分析重度呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，有高血压病史，即诊断为高血压，急性左心衰，予扩血管、利尿，糖皮质激素等，血压降至正常后，气急症状不能缓解，X线胸片示两肺纹理增粗，有间质性渗出，拟诊间质性肺炎收住院。体检时发现有瞳孔轻度缩小和肌颤体征，即急查血清胆碱酯酶＜500IU/L，最后诊断为急性有机磷农药中毒，予相应抢救措施，并对重度酸中毒、急性肾功能不全而急诊血液透析治疗。经20h抢救，脱离危险，治疗10d后出院。追问病史得知，该患者在起病前曾用捡来的空瓶装白酒，并饮酒100ml，后经证实此瓶曾装过有机磷农药。
单纯依据血清胆碱酯酶活性和中毒程度分型并不能反映有机磷中毒者的中毒程度，其胆碱酯酶的活性与临床症状并不一致［１］，这就是本资料中绝大多数患者的血清胆碱酯酶的水平都达到了重度有机磷农药中毒的水平，而近半数并没有急性重度有机磷农药中毒所具有的严重症状的原因。血清胆碱酯酶的水平与有机磷农药的作用强度和时间成反比，时间越长血清胆碱酯酶水平越低，并且其恢复也较慢，易致多脏器损伤，内环境失衡也愈加严重。中毒的时间长，易出现酸中毒患者及时纠正酸中毒，可增加机体对阿托品的敏感性，提高胆碱酯酶活性，减少有机磷农药毒害，是减轻肺脑水肿的重要措施之一［２］，也可以减少阿托品用量。在诊治过程中也有因胸闷、气急而查心肌酶谱，其中有1/4的患者有异常可能使诊断的注意力转移，而影响及时诊治。有机磷农药中毒，其毒性对肌体组织器官、特别是心肌、肝脏、骨骼肌等均有不同程度的损害［３］。非典型有机磷农药中毒患者腹泻和呕吐常为首发症状，故遇到有频繁恶心、腹泻的患者时，应同时注意观察与有机磷农药中毒有关的体征，检查血清胆碱酯酶的水平。本组38.6%的患者无明确的有机磷农药中毒史。
现今剧、高毒类有机磷农药使用已有明显减少的趋势，而中、低毒类和混合性有机磷农药仍在大量使用，故其症状可能更不典型，或出现多种药物中毒的复杂临床表现会有相应的增加，须引起重视，防止漏诊。
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1 戴自英主编．实用内. 第9版. 北京：人民卫生出版社，1994. 824.
2 张震. 有机磷中毒阿托品反应低下原因及对策. 急救医学,2000,20:673.
3 黄明康，钱德才. 38例急性有机磷农药中毒血清酶学改变及临床意义.中国危重病急救医学，1997，9：527～528.
