甲状腺手术喉返神经损伤原分析因和预防措施
作者：王全 杨俊杰 唐卫华 张宁
喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。本院1988年至2002年行甲状腺手术432例，损伤喉返神经7例(单侧6例，双侧1例)，损伤率1.85%。分析报告如下。
1 临床资料
本组432例，均经病理切片检查证实，其中男58例，女374例(男女比例1：6.4)，年龄14～71岁(平均30岁)；甲状腺腺瘤268例，结节性甲状腺肿97例，原发性甲状腺功能亢进38例，甲状腺癌22例，乔本氏病7例。手术方式：腺体部分切除术29例，一侧腺叶次全切除术71例，双侧腺叶次全切除术52例，一侧腺叶切除术174例，一侧腺叶切除加对侧次全切除术62例，一侧腺叶切除加峡部切除术33例，一侧腺叶切除对侧次全切除加一侧颈淋巴结清扫术10例，全甲状腺切除加一侧颈淋巴结清扫术1例。
2 结果
损伤喉返神经右侧5例，左侧1例，双侧1例。损伤部位：腺体上1/3 5例，中1/3 2例，下1/3 1例。损伤和术式关系：腺叶切除术损伤6例，腺叶次全切除术损伤2例。损伤原因：神经切断1例，神经结扎1例，神经缝扎1例，钳夹止血误伤5例。6例为暂时性损伤，1～3个月内恢复1例为永久性损伤。
3 讨论
甲状腺手术喉返神经损伤发生率报道不一，赵铭等［１］报道良恶性肿瘤分别为2.3%和9.8%，Jatzko等［２］报道总发生率约6%，张延龄等［３］报道2%左右，本组为1.86%。作者认为，由于甲状腺解剖结构复杂，手术有一定难度，但只要熟悉其解剖结构特点，掌握手术技巧要领，做好关键部位操作，有些并发症是可以进一步减少甚至完全避免的。分析损伤原因，主要有四种。(1)与位置关系：由于左侧喉返神经自迷走神经发出的位置较低，绕过主动脉沟后紧靠气管旁沟垂直上升，位置较深，多位于甲状腺下动脉的后方，变异较少，故不易损伤；而右侧喉返神经自迷走神经发出的位置较高，绕过锁骨上动脉斜向上行至气管旁，位置浅在，多位于甲状腺下动脉的前方，变异多，故右侧损伤多于左侧。本组有6例发生于右侧，与解剖结构特点有关。(2)与部位的关系：因为喉返神经损伤常位于甲状软骨下角和神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行径的上1/3处，即甲状软骨下角咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面附近，甲状腺上极内侧是借韧带固定于气管的前外侧壁上，腺体十分靠近神经，有时神经干会贴附于甲状腺包膜上，术中常常由于止血不当或结扎不妥，导致误伤神经。(3)与手术操作技术的关系：本组一例甲亢患者，行右侧次全切除腺体后，腺体残端出血，予钳夹止血缝合，缝至中1/3处时，突然出现声音嘶哑，即刻拆除缝线。术中检查发现缝针过深，已穿过腺体背膜，缝针方向与腺体纵轴垂直而扎住神经，术后出现暂时性神经损伤。(4)与再次手术的关系：甲状腺因多次手术使解剖结构发生变化，已失去正常形态，颈部各解剖层次改变，神经组织被瘢痕组织包绕、推挤、压迫致使变异而辨认不清。本组一例因甲亢、结节性甲状腺肿二次手术，结节性甲状腺肿复发再次手术时损伤喉返神经。有报道，再次甲状腺手术喉返神经永久性损伤和暂时性损伤分别为25.3%和53.5%［４］。
避免喉返神经损伤须注意血管的处理、腺体分离与切除、残留腺体缝合等，任何一个环节出问题，均可导致同样的后果。(1)正确处理甲状腺周围血管完整解剖切除腺叶。由于喉返神经向上行进过程中，在甲状腺下动脉分叉处后方或前方横过，喉上神经常与甲状腺上动脉伴行，大束结扎切断甲状腺上动脉主干容易损伤喉上神经外支，故处理血管解剖腺体不当即可引起神经损伤。在术中应先处理下极血管，其次中静脉、上极血管。处理血管的方法应沿甲状腺内外层包膜间隙，紧贴固有膜，将腺体表面血管分支逐一分离、切断和结扎。离断血管后，用鼠齿钳轻轻钳拉组织由外向内沿腺体纵轴紧贴包膜分离腺体，整个分离过程是在甲状腺内外层膜间进行，采用“超薄分离”原则［５］。切开前，先用血管钳分离，其厚度应以能见到血管钳为宜，保持包膜完整是预防损伤的关键。分离腺体上极背侧至甲状软骨下角处时要特别小心，如动作粗糙，伤及腺体出血，钳夹止血很容易伤及神经。另外分离至腺体中部背侧时要注意，这个部位有多条来自食管、气管的血管分支，内外包膜间隙狭窄，如为结节性甲状腺肿时，结节不规则生长，神经可卷入甲状腺组织内，分离要特别小心谨慎，保证每一步骤肯定切开的是筋膜， 分离出每一支血管分支，离断结扎。整个腺体背侧分离后，仅有侧韧带和气管相连，此处连接致密，用电刀在韧带和气管间准确分离。(2)甲状腺次全切除术的喉返神经保护。行次全切除术时保护喉返神经可采取保护解剖区域的方法，离断血管时充分游离腺体需保留侧背面。必须在甲状腺固有膜内进行甲状腺切除，首先在预定切除的部位钳夹甲状腺固有膜，然后在包膜内楔形切除腺体，注意保留被侧面腺体，对腺体断面出血，用左手食指包膜外压迫即可，不必用钳夹，然后直接缝合，在直视下缝针紧贴断面基底缝合，这样既不留死腔，也不会缝合过深。残留腺体较少，可纵行缝合。(3)全程暴露喉返神经以降低多次手术损伤率。对再次甲状腺手术的患者应常规解剖暴露喉返神经，尤其是反复发作多次甲状腺手术，由于解剖结构变异、组织间隙消失，包膜外甲状腺切除风险更大。解剖暴露神经部位有Simon氏三角区和环甲区，术中视粘连情况而定。如上极粘连较重，从Simon氏三角区开始解剖，先找到甲状腺下动脉，用一丝线绕过动脉牵拉，沿动脉向内侧寻找，用血管钳钝行分离周围脂肪组织和纤维组织。分离时沿神经纵轴方向，一旦找到后，沿神经干逐步向上全程显露并予以保护；如下极粘连较重，可在环甲区寻找，首先摸到甲状软骨下角，在其正下方0.5cm处即是喉返神经入喉的部位,在甲状软骨外下角下方1cm附近，用血管钳钝性分离该处的脂肪组织和韧带纤维，容易找到神经，该处喉返神常常紧贴喉的外侧壁，有时较纤细，应注意识别，暴露神经前必须先将腺体后外侧游离，充分显露气管食管沟。
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1 赵铭，孟昭忠.甲状腺手术喉返神经损伤的研究.普外临床，1997，12（3）：176-177.
2 Jatzko GR,Lisborg GH,Huller MG,et el.Recurrent nerve palsy after throid operation.Surgery,1994,115:139.
3 张延龄，姜永峰.甲状腺手术喉返神经损伤的防治.实用外科杂志，1996，16（8）：462.
4 吕新生.甲状腺手术喉返神经的损伤和处理. 外科理论与实践，1999，4（4）：200～201.
5 杨俊杰，王全，甘新君.甲状腺左侧腺叶切除加右侧次全切除术甲亢.浙江临床医学,2002,4(8):570
