高龄髋部骨折患者围手术期的并发症及其防治措施
1 临床资料
1.1 一般资料
本组86例，其中男32例，女54例，年龄70～96岁(平均76.3岁)；股骨粗隆间骨折47例(Evan分型I型5例、Ⅱ型13例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例，逆粗降间骨折2例)，股骨颈骨折39例(Gerden分型I型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型16例、Ⅳ型10例)；自行滑倒64例，被撞22例。合并疾病：心血管系统36例（主要为高血压病、冠心病、心律失常），慢性阻塞性肺病9例，糖尿病16例，脑血管病7例，帕金森病2例，肝功能和肾功能异常8例，电解质紊乱6例，贫血12例，其中合并一种内科疾病38例，两种以上24例。
1.2 方法
(1)术前准备：术前准备2～16d(平均5.58d)，患者平卧气垫床，患肢皮牵引；作各种常规检查，全面评估术前健康状况，积极采取相应措施控制内科疾病。(2)手术方式：股骨粗隆间骨折中，经皮多枚空心螺纹钉固定4例，切开复位DHS内固定31例，Gamma钉内固定9例，PFN内固定3例；股骨颈骨折中，行空心螺纹钉固定6例，人工股骨头置换20例，全髋关节置换13例。(3)术后处理：患肢外展，第2天开始足、踝关节伸屈活动和股四头肌等长收缩，3～7d后逐步增加髋、膝关节活动，1周后床上端坐，髋关节置换患者开始扶床站立，患肢保护性负重练习；抗生素术前30min应用，术后持续5～7d；注意营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血，纠正电解质及酸碱平衡失调；给密盖息、钙尔奇D、鹿瓜多肽等促进骨愈合药物；继续控制好术前合并疾病，严密观察病情变化，防止由于手术刺激加重或诱发此类疾病的发生；加强护理，包括口腔、背部、骶部、会阴部护理及心理护理。
2 结果
86例均安全渡过围手术期，无切口感染，无血管、神经损伤。围手术期出现18例8种共26例次并发症(发生率20.93%)，其中上呼吸道感染或肺炎5例(4例有慢性阻塞性肺病史，经抗炎对症治疗后好转)，下肢深静脉血栓形成6例(经抗凝治疗后恢复)，上消化道出血1例(给泮托拉唑60mg/日，3d后控制)，术后当天低血糖反应1例(有糖尿病史)，泌尿系感染4例，电解质紊乱6例，浅表褥疮2例，DHS内固定滑动螺钉切割股骨头1例(经皮牵引1个月治愈)。
3 讨论
3.1 术前准备
术前健康状况评估的好坏对预后至关重要，很多患者术前能自理日常生活，没有心肺疾病的征象，就认定自身状况良好。评估内容包括合并症、内脏代偿功能与失代偿功能纠正的可能性、骨折前的活动能力。术前细致检查对全身健康状况评估还应结合实际年龄和术后预测来确定治疗方案，以及手术方式。术前积极治疗内科合并疾病，以缩短术前准备时间，报道［2］，推迟固定超过3d，术后一年内死亡率增加一倍。合并疾病的治疗包括：（1）对心血管系统疾病患者加强心肌营养，提高心肌供血，纠正心律失常，改善心功能，血压控制在160/100mmHg以下；（2）对慢性肺部疾病患者，鼓励作深呼吸及咳痰，术前2～3d预防性应用抗生素；（3）对糖尿病患者，给D860、二甲双胍或普通胰岛素，并测空腹、三餐前后及睡前血糖，使空腹血糖控制在3.9～8mmol/L；（4）纠正电解质及酸碱平衡失调，及时补充蛋白质，保护肝肾功能。
3.2 手术并发症及预防
根据骨折类型，选择合适的手术方法，并力争手术时间短、出血少、固定简单可靠、能早期活动。麻醉选用硬膜外麻醉或全麻。股骨颈骨折Gerden I型、II型，可考虑空心螺钉固定；人工股骨头置换术适用于骨折前活动能力较低、髋臼软骨未发生明显磨损而全身情况较差难以耐授较大手术者，以及脑血管病后遗症患者［3］。老年患者均有不同程度的骨质疏松，加上III、IV型骨折股骨颈后内侧缺损，易产生螺钉切割股骨头，不宜过早负重。本组1例行DHS内固定后由于过早负重出现滑动螺钉切割股骨头。
3.3 术后并发症及预防
(1)术后早期并发症：高龄患者由于麻醉、手术创伤、失血等影响，易产生机体内环境紊乱，诱发合并疾病发作，术后应加强心电监护，控制好输液量，检测电解质和酸碱平衡和常规应用H2受体阻滞剂预防上消化道出血。(2)下肢深静脉血栓形成：本组发生率6.98%。老年患者常合并多系统多器官的生理性退变，而使血液处于高凝状态，加上髋部骨折长期卧床，下肢活动减少，静脉回流缓慢，更易形成下肢血栓，可用低分子肝素、小剂量阿斯匹林、丹参等预防，同时嘱患者足、踝关节活动，术后早期渐进膝、髋关节活动。髋部手术，低蛋白血症患者术后血栓的发生率44%，远比血浆蛋白正常患者的27.9%为高［4］。(3)感染：常见的感染有切口感染、呼吸道感染和泌尿系感染，预防措施包括术中严格无菌操作、减少手术暴露时间、彻底止血、反复冲洗，术后使用负压引流和常规使用抗生素(术前30min、术后继续5～7d，对有慢性肺部疾病术前2～3d开始应用抗生素)。对于肺部和泌尿系感染预防主要采取鼓励患者深呼吸、翻身、咳痰，术后早期坐立和保持阴部清洁，鼓励自主排尿等。
3.4 康复训练
的最终目的是希望能恢复到伤前的健康水平，而康复训练是让患者迈向健康的有效手段。早期指导等长肌肉练习及足、踝关节主动运动，并渐进膝、髋关节活动。患者当能保护性站立和扶拐行走时，就会意识到康复的希望，增强自信心，积极配合治疗，有效预防并发症。
【】
1 王秋根，陆晴友. 骨质疏松性骨折的外科治疗进展. 中华骨科杂志，2004，24（11）：678～681.
2 Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have fracture of the hip. J Bone Joint Surg， 1995，77:1551.
3 罗先正，邱贵兴，主编. 人工髋关节学. 北京：协和医科大学出版社，2003.289.
4 易江华，林淦松. 髋部手术前血浆蛋白水平与术后深静脉血栓形成的关系. 骨与关节损伤杂志，2003，18（10）：710.
