自体骨膜移植治疗髌骨软化症
1.1 一般资料
本组34例共38膝，其中男6例7膝，女28例31膝；4例系髌骨骨折后关节面不平整，形成软骨的缺损与退变。均有膝关节疼痛，一般平地走路症状不明显，上下楼、下蹲起立或走远路后疼痛加重，休息后症状减轻或消失，气候变化可加重病情；膝关节可有肿胀积液、髌骨研磨痛、磨擦音、磨擦感，压痛点多在髌骨下及髌韧带两侧。X线片上一般无明显改变，屈膝30°～35°膝关节轴位片显示髌骨半脱位或倾斜18°，晚期可见髌骨退行性改变。
1.2 手术方法
硬膜外阻滞麻醉，气囊止血带止血。取膝内侧切口，自髌骨内上方3～5cm处沿髌骨内侧成弧形至胫骨结节内侧再向下延伸5 cm，切开关节囊翻转，清理周围增生的骨赘，用磨钻清除破损的软骨全层及软骨下骨板，直达松质骨。髌骨软骨破损面积较大，达60%～70%时，全部去除髌骨软骨面，按原形状塑形，松质骨表面处理平整，用克氏针于髌骨纵向钻孔减压，70℃～80℃热生理盐水湿纱布挤干后敷在已清理的创面上压迫止血，后用生理盐水彻底冲洗，待骨膜移植。取同侧胫骨中上段内侧骨膜，皮下游离后，用锐性骨刀将全层骨膜自胫骨面剥离，切取5cm×7cm大小(可视缺损面积而定)，骨膜生发层朝向关节腔移植于髌骨表面，周边与髌腱缝合固定。为防止骨膜漂浮移动，用克氏针在骨膜表面刺入钻孔，自髌骨边缘而出，用5-0可吸收线以抽出法固定，依移植骨膜大小，固定1～3针；如髌骨相对应股骨软骨面也有破损，用同样方法移植骨膜；如有髌骨半脱位或倾斜，可行外侧松解术，内侧切口紧缩缝合，不放引流，或加用髌腱止点内移。术后3～4d开始膝关节功能练习，6周后开始负重。
2 结果
均得到随访，时间1.5～10年(平均6年)。疼痛消失活动正常28膝；无疼痛，膝屈曲达60°～90°、伸膝正常4膝；疼痛明显好转，伸膝达150°以上、屈膝45°以上8膝。无感染。
3 讨论
3.1 病因病理
1971年 Alman首次提出“髌骨软化症”这一名词，并沿用至今，病因不清，目前多数学者倾向于与生物力学、生物化学因素有关［1］。生物力学方面包括创伤、使用过度、畸形、股四头肌力量失衡、髌骨反复脱位半脱位等；生物化学因素方面包括类风湿关节炎、髌骨周围滑膜炎、原发性骨性关节炎、关节固定时间过长等因素，导致髌骨软骨肿胀软化、纤维化、龟裂、破损溃疡，导致骨性关节炎，出现疼痛、活动受限等症状，有时髌骨相对应的股骨软骨亦发生破坏。髌股关节接触面随膝关节屈伸而不断变化，但屈曲90°承受的压力最大，约为700kg［2］。上下楼时，膝关节屈曲，骨内压升高，加重髌骨与股骨研磨，引起疼痛加剧。大量软骨碎片进入关节腔，刺激引起关节腔积液。本组患者疼痛程度与病损程度不呈正相关，有的疼痛较重，而病损程度较轻，有些疼痛不甚重，但病损程度较重。 软骨病损程度一般分为四级［3］：I级：软骨软化或肿胀；II级：软骨出现碎片或裂隙，直径<1.3cm；III级：软骨碎片或裂隙>1.3 cm; IV级:软骨退变深达骨质,软骨下骨暴露。软骨坏死与关节所受到的不正常压力负荷的大小成正比，而局部软骨细胞的修复能力则与病变程度及所受到的压力大小成反比。在相当于髌骨软化III、IV级的病变软骨中，软骨细胞数较少，类似于无软骨功能的纤维软骨，表明髌骨软化的晚期阶段，已不存在真正的软骨修复能力［4］。这一发现揭示了晚期病例保守效果不佳的原因，也为手术治疗提供了理论依据。
3.2 关节软骨与骨膜移植的特点
成人关节软骨是一种特异化的结缔组织，由软骨细胞和细胞外基质构成。髌骨软化症的致病因素一般是持续存在、慢性的过程，关节软骨渐被降解与破坏的速度比软骨新生更快，因此，靠自身修复很困难［5］。自20世纪70年代以来，用自体骨膜游离移植修复关节软骨缺损，证实骨膜在关节被动活动下可转化成关节软骨的能力。Ritsia V［6］认为，骨膜在其形成的胚胎发育阶段是由软骨膜衍化而来，其生发层内含有未分化的间叶细胞，同时具有成骨和成软骨的能力。骨膜再生软骨的过程包括未分化的间充质细胞衍化为软骨细胞及细胞分化过程中产生软骨基质的过程，在高压氧张力环境中分化成骨组织，而在低氧环境中形成软骨组织，且不再继续骨化，而关节内是乏血管区，其分泌的滑液中氧分压较低，这种低氧张力和局部较大的应力是骨膜生发层细胞分化为软骨组织较为理想的环境，而关节滑液能为其衍生提供充分的营养［7］。移植骨膜生发层朝向关节腔还是背向关节腔?有人认为相差不大，但大多数倾向于朝向关节腔，作者认为应朝向关节腔，因生发层朝向骨质，相对氧含量较高。
3.3 问题
髌骨软化症目前尚无理想的治疗方法，早期（I、II级）可用功能练习(主要练习股四头肌力)、非甾体药物镇痛、软骨保护剂如透明质酸钠关节腔注射和中药活血化淤止痛等。晚期（III 、IV 级）非手术治疗效果欠佳。手术治疗主要有两类，一是改变伸膝装置和髌股关节的排序异常，二是治疗病变软骨。髌韧带止点内移、外侧支持带松解可矫正髌股关节排序，对I 、II级病人可起到较好作用，对III、IV级病人因其没有治疗病变软骨而疗效不佳。髌骨关节面清理术和胫骨结节前移骨关节减压术，近期可明显改善症状但长期效果不佳，且后者并发症较多。本组行髌骨关节清理术18例，疗效仅维持6～14个月。人工髌股关节表面置换术，近期效果较好，该术式要求病变仅限于髌股关节且伸膝装置对线，手术有局限性，其远期效果尚有待于观察；关节镜治疗有其局限性；髌骨及其对应之股骨病灶钻孔+矫正髌股关节排序术疗效各报道不一，且大面积病损不适合。骨膜移植+髌股关节矫正+髌骨减压术从理论上是完全可行的，且疗效满意，但报道不多，还有待时间的检验。
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1 姜桂云，姚立新. 髌骨软骨化症：深入认识与临床应用.临床康复，2004，35(8)：8057～8059.
2 狄勋立编. 骨科医师进修必读.北京：人民军医出版社，1999.315.
3 Girard JM,Garcia J .Value of gradient echo MRI in patellar chondromalacia.J Radiol，1993，74(10):493～497.
4 叶启彬，吴志宏，王以朋，等.髌骨软化症的病因、诊断和治疗探索.中国医学院学报，2001,23（2）：181～183.
5 狄鸥，杨吉祥，赵奇峰.自体骨膜延迟游离移植修复关节软骨缺损.骨与关节损伤杂志, 1997，12（5）：154～156.
6 Ritisila V ,Santavirtas,Alhopuros,et al.Periosteal and porchondral and perchondral gratting in reconstructive surgery. Clin orthop ,1994,302:259～265.
7 O,Driscoll SW. technical consideration in periosteal grafting for osteochondral injuries.Clin Sports Med, 2001, 20(2): 379～402.
