腹腔镜在胃穿孔修补术中的诊治分析
作者：吴震宇 方复 李欣 江明友
作者在2001年4月至2005年9月，对33例胃溃疡穿孔患者行急诊腹腔镜修补术，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
33例患者中男26例，女7例；年龄31～78，平均48.7岁。入院前有胃溃疡病史3例，有消化道症状21例，无症状9例；穿孔距手术时间3～48h,平均19h。夜间空腹穿孔19例，少量饮食、饮酒后穿孔9例，饱食后穿孔5例。全部患者表现为剧烈腹痛，腹肌紧张，腹部平片示膈下游离气体。9例术前体温37.5～39℃，轻度休克2例，4例酸中毒。术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证，给予快速补液及纠正休克、酸中毒后，行腹腔镜探查。
1.2 方法
腹腔镜探查修补术：静脉全身麻醉，气管插管，建立气腹、插入脐部鞘管、腔镜探查后，根据穿孔部位，建立其余鞘管。腔镜下清理腹腔脓液，吸引器经穿孔伸入胃腔内，吸尽胃液，术中用腔剪剪取穿孔缘少许组织快速病理检查，或观察穿孔边缘，判断非癌性穿孔后，镜下用0/1Dexon线、距穿孔缘5～8mm全层间断缝合1～2针、大网膜覆盖固定修补穿孔，对病理检查为癌性穿孔无法手术切除者，浆肌层间断缝合加明胶海绵固定。吸出腹腔内所有渗液，手术纱布擦拭腹腔，腹腔脓液较粘稠时，用少量盐水多次冲洗，清理腹腔渗液及食物残渣后，于近穿孔部和下腹部各置引流管。术后给予抗炎、制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养。患者出院后，继续服用抗溃疡药物；3个月内镜复查。
2 结果
幽门管穿孔3例，胃窦部前壁穿孔27例，胃体部小弯侧穿孔3例。溃疡直径≤5mm 27例，6～10mm 5例，≥11mm 1例。术中活检发现1例为小细胞型腺癌穿孔。
术后经对症治疗4～6d内腹腔引流管先后全部拔除。2d内发热6例，4d以内体温在37.5～39℃ 27例；全组术后出现肺部感染5例。无腹腔感染。术后7d出院19例，出院后服用抗溃疡等药物。癌性穿孔仍在住院治疗中。32例临床症状在3个月复查时全部消失，饮食基本正常，胃镜复查，修补术后的溃疡和其周围胃黏膜均有程度不同的表浅溃疡、表面脓苔，穿孔部溃疡表面平坦，无环堤及出血、间区胃黏膜苍白、水肿、溃疡黏膜集中、缝线外露(H期)。胃镜病理：表面坏死组织，黏膜下炎性细胞浸融，幽门螺杆菌（+）4例。根据胃镜检查的结果调整抗溃疡药物的种类和剂量。1例胃癌已转开腹手术治疗。
3 讨论
自1990年Mouret首次报道了腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术［１］，上消化道穿孔等急腹症应用腹腔镜诊断与的报道日益增多。作者认为腹腔镜可对整个腹腔进行广泛的探查，直观清晰，角度可调，尤其对于无明显溃疡病史或症状、体征患者，因气腹加大了腹腔的间隙，进镜后利用器械辅助，可以迅速发现并确定病变部位和性质，清晰地显示病变范围及程度。避免了常规开腹探查手术时因腹肌紧张而造成寻找和暴露病变部位的困难，尤其是能够避免由于病变部位的不确定性给开腹切口的选择带来困难，造成患者痛苦，且容易漏诊。
腹腔镜下的操作对于胃穿孔修补来说步骤较少，只要耐心细致探查，有一定的腔镜缝合技术，操作相对较容易，比较适合于腹腔镜下施术。术中各部位冲洗的状况均可明确显示，只要冲洗干净，并调节手术床位置，尽量吸尽积液，在直视下放置腹腔引流管，即可有效地防止术后腹腔脓肿的形成及粘连性肠梗阻的发生。并且腹腔镜操作能减少对腹腔脏器各方面的刺激,有利于患者术后胃肠道动力的恢复［２］。上消化道穿孔使腹腔内存在严重的污染及感染，腹腔镜的5～10mm切口，少见感染和裂开，术后并发症少，住院时间短，降低了治疗所需费用。腹腔镜术野显示清楚，在小穿孔缝合修补时可不必强调消化管道的纵切横缝原则，而只需强调缝闭穿孔的效果即可。腹腔镜在较大的溃疡穿孔和癌性穿孔的处理方面将会遇到障碍。如怀疑为肿瘤穿孔可作活检。作者发现1例，先行修补穿孔，待全身情况稍作改善后，再做胃癌根治术。随着1988年抑制胃酸分泌的抗分泌剂奥美拉唑的问世，溃疡病的内科治愈率达90%以上［３］。穿孔修补加药物正规治疗对大部分急性胃穿孔治疗均有效，没有必要常规行胃大部切除术。腹腔镜在急腹症的探查中虽有诸多优势，但对胃后壁穿孔的诊断和治疗因器械操作有一定困难，不容易实施。作者认为对高度怀疑而又找不到病灶的患者应放宽开腹探查条件。
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1 Mourot P，fran cois Y，Vignal J，et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg，1990，77:1006.
2 郑民华. 腹腔镜手术对胃肠动力的影响. 实用外科杂志，2003，23（8）:451～452.
3 许国铭. 胃、十二指肠溃疡病药物治疗的新进展. 中国实用外科杂志，1998，18:20～22.
