胰腺损伤43例临床分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
43例患者中男38例，女5例；年龄21～73岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤35例，建筑物倒塌或其他重物伤3例，腹部拳击膝顶伤2例，开放性损伤3例，均为刀刺伤。合并其他内脏损伤：本组仅3例为单纯胰腺损伤，余40例均合并其他内脏损伤，胃及结肠破裂各5例，空肠破裂3例，十二指肠挫裂伤2例，大血管破裂2例，肝破裂4例，脾破裂7例，肾挫伤2例，腹膜后血肿10例，其中合并有两个以上脏器损伤12例，合并有创伤失血性休克8例。
1.2 伤情分类
按照Luacs分类法。Ⅰ度：钝挫伤，胰腺包膜完整的胰实质轻度挫伤，本组12例。Ⅱ度：挫裂伤，胰腺包膜及胰组织部分挫裂，主胰管完整，本组18例。Ⅲ度：断裂伤，胰腺已横断或基本断裂伴主胰管断裂，本组10例。Ⅳ度：碎裂伤，胰腺组织及胰管均碎裂，难以修复，伴有十二指肠、肠系膜血管损伤，本组3例。
1.3 手术方法
因本组患者多数为多发伤，故在处理其他脏器伤后，针对胰腺损伤具体手术方法如下。Ⅰ度：仅行局部引流，疑有胰腺实质伤者，加胰腺包膜切开减压引流术。Ⅱ度：胰腺包膜切开减压，清除失活组织+引流，其中胰腺体尾部挫伤11例行胰腺体尾部切除。Ⅲ度：胰腺体尾部断裂行规则性胰体尾部切除，外引流。Ⅳ度：十二指肠减压及三管造瘘或十二指肠憩室化，急诊行胰十二指肠切除术等。
1.4 术后并发症
腹腔内出血3例次，胰瘘5例次，胰腺假性囊肿2例次。消化道大出血5例次；腹腔内及膈下感染4例次；创口感染7例次；胆漏3例次。
2 结果
43例患者中痊愈40例，死亡3例。死亡3例中2例因合并其他脏器严重损伤术中致多系统器官衰竭死亡，1例因术后并发胰瘘继发腹腔感染，大出血，呼吸衰竭死亡。
3 讨论
3.1 诊断
(1)血清淀粉酶增高是胰腺损伤的最早征象。凡上腹部撞击后伴剧烈腹痛，均应考虑胰腺损伤的可能，而病史和查体仍是诊断胰腺损伤的基础。但在Ⅰ°～Ⅱ°损伤时由于诸多因素，致术前诊断相对困难，动态检测血清和腹腔诊断性穿刺液中淀粉酶变化是必要的。尤其在腹内脏器损伤的客观证据不足或不肯定时，血清淀粉酶增高是胰腺损伤的最早征象。腹腔穿刺液及血淀粉酶的升高是诊断胰腺损伤较直接的方法（腹腔淀粉酶>正常血清淀粉酶的3倍）［１］，本组35例腹腔穿刺液淀粉酶升高，26例血清淀粉酶升高。淀粉酶的上升程度与损伤程度不一定成正比，这是因为胰腺损伤的轻重取决于主胰管断裂与否。测定淀粉酶的变化须注意:①腹腔内其他脏器特别是消化道的破裂也伴有淀粉酶的变化。②淀粉酶的变化与胰腺损伤的程度不一定成正比。③胰腺损伤往往合并于其他较易诊断的严重损伤，淀粉酶的测定极易被忽视，造成漏诊。(2)B超、CT目前已成为腹部损伤不可缺少的检查方法。本组B超检查15例发现后腹膜血肿而间接提示胰腺损伤的可能。CT检查40例，使其中6例B超检查不清者得以确诊。CT扫描对诊断胰腺损伤的敏感性和特异性分别为90%和98%［２］，本组8例有疑问者后经CT明确诊断。剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的有效方法，本组中3例早期果断剖腹探查得以及时明确诊断和有效处置。
3.2
由于解剖上的特点，胰腺损伤较少见，而且常伴有腹部其他脏器的损伤，合并伤约在90%～98%，损伤多较严重，病死率较高。(1)胰腺损伤采用以手术为主的综合治疗：其救治原则是优先处理致命伤，先止血后修补，先控制大血管或实质脏器引起的出血，及时查明损伤脏器的部位和程度，再按伤情分别作相应修补或切除术。多脏器损伤手术时，胰腺损伤处理应放在最后。有下列情况应重点探查胰腺：①大网膜有白色皂化斑；②十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后积气、积液、血肿；③横结肠伤或结肠系膜血肿；④腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源者。术中应依次重点检查十二指肠下行角外侧、横结肠系膜根部、空肠曲韧带附近等。注意鉴别被膜下胰腺断裂。对轻度胰腺损伤，引流是一种较好的治疗方法，引流管至少放置7～10d。对Ⅱ°损伤，应切开胰包膜，清除失活的胰腺组织，细丝线缝扎修补小的创面，小网膜囊及胰尾置双套管冲洗引流，胰体尾挫伤严重，可作局限性的胰体尾切除。可减少胰瘘的并发症。对Ⅲ°损伤应根据部位决定术式：胰腺体尾部断裂伤，如胰头完整，可以切除远侧胰腺，离断面近侧胰管牢固结扎后包埋，再用带蒂大网膜覆盖断面，即使切除80%～90%的胰腺组织，一般也不会发生胰功能不足［3］。有时术后虽可引起高血糖症，但经内科治疗最终可以得到控制。处理此类损伤，重要的是有无主胰管损伤。对可疑者，可采取经损伤远端胰腺注入4ml生理盐水加1 ml美蓝，或切开十二指肠，经乳头逆行插管注入美蓝，观察其是否从损伤部位溢出而作出判断［4］。在胰腺横断远侧体积＞70%，胰头有挫伤情况下，也可采用近端关闭，远侧胰腺与空肠Roux-Y套入式吻合术。Ⅳ°损伤往往伤势严重，故提议做十二指肠憩室化处理，同时修补胰头，切断胰体，近端结扎包埋，远侧端与空肠Roux-Y套入式吻合术。对胰损伤合并十二指肠裂伤＜1/3周径，伤后8h内者可行单纯缝合修补术。对十二指肠较严重的裂伤行十二指肠憩室化手术，此术式使十二指肠从胃肠道隔离出来，利于创伤愈合。作者认为急诊行胰十二指肠切除，病死率及并发症发生率较高，但严格的围手术期处理及精细的技术操作，也可取得良好效果。另外，引流胰腺周围及网膜囊是治疗胰腺损伤的基本原则。建议用双套管负压持续低负压吸引，可有效防止引流管内口阻塞，损伤严重者需同时置管引流膈下和盆腔。应特别强调术后引流和保持其通畅的重要性。(2)并发症的防治及处理：胰腺损伤最常见的并发症是胰瘘。近来国内外应用生长抑素治疗胰瘘取得了良好效果。善得定可抑制胰腺的分泌功能，缩短胰瘘闭合时间。本组5例术后胰瘘患者，用善得定0.1mg皮下注射，2次/d，用药48h后胰液漏出量明显减少。善得定的使用应该早期、足量，疗效才能好。术后远期腹腔出血，一般发生于手术后10d以后甚至数月。由于腹腔炎症、胰瘘，胰液的自身消化致血管壁破裂，出血量有时很大。发生此并发症，不应盲目再次手术，因此时腹腔内炎症、粘连，手术不易探明出血血管，即使明确，也由于血管壁的腐蚀糜烂，难以结扎止血，同时分离粘连时容易造成腹腔内脏器的损伤（如肠瘘、胃瘘），作者的经验是尽量保守治疗:局部使用止血药、蛋白胶，必要时经切口纱布填塞压迫止血，待出血止住后，再逐步抽出纱布。本组3例术后远期腹腔出血患者经保守止血。当然对术后近期的腹腔大出血患者，应手术止血。术后胰瘘患者，应在保证引流通畅的情况下：①肠内、肠外营养支持，使机体处于合成代谢。②使用抑肽酶抑制胰酶活性。③口服胰酶反馈抑制胰液分泌。④使用生长抑素抑制消化液的分泌。在引流量减少的基础上，逐步一点一点向外拔除引流管直至窦道愈合。作者的经验是患者处在合成代谢的情况下，每3～4d拔出少许，并可将粗引流管逐步换成细管。本组3例均经此方法痊愈。
【】
1 冯大作,胡辅珍,赵华.胰腺损伤41例体会.腹部外科，2000，2（13）:28.
2 刘允怡，迟天毅.胰腺损伤的诊断和处理.实用外科杂志，2002，22：24～25.
3 Mayer JM，Tomcza KR，Ran B，et al.Pancreatic injury in severe trauma:early diagnosis and therapy，improve the outcome.Dig Surg，2002，19（4）:291～297.
4 欧阳军，彭心宇.胰腺损伤的临床处理与术分析.中华普通外科杂志，2003,12:758.
