神经刺激器引导用于臂丛神经阻滞及术后镇痛研究
【摘要】 目的 观察神经刺激器定位下经斜角肌间沟留置导管用于持续臂丛神经阻滞及术后镇痛的临床效果和可行性。 方法ASAⅠ～Ⅱ级上肢手术患者60例。随机分为套管针组（A组）和留置导管组（B组），每组30例。A组患者用20G静脉穿刺套管针行常规方法臂丛神经阻滞留置，B组患者在周围神经刺激器引导下穿刺置入专用的柔软导管，手术结束后两组患者均连接一镇痛泵行持续术后臂丛神经阻滞镇痛。结果 术中需辅助用药患者两组无统计学差异（P>0.05）。A组患者术后镇痛失败率达23.3%，B组无镇痛失败患者，两组比较差异有显著性（P<0.05）。剔除A组镇痛失败患者后，两组患者术后48h内的VAS评分、Ramsay评分和PCA按压次数无统计学差异（P>0.05）。 结论 周围神经刺激器精确引导下经斜角肌间沟留置导管行臂丛神经阻滞和持续术后镇痛是一种可行性好、镇痛效果确切、不良反应少的方法。
【关键词】 神经刺激器 留置导管 臂丛神经阻滞 术后镇痛
【Abjective】 Objective To evaluate the clinical effects and feasibility of interscalene brachial plexus block and postoperative analgesia using a Nerve Stimulator and a continuous catheter insertion system. Methods 60 patients of ASA classⅠ～Ⅱundergoing upper extremity surgery, aged 21～58y, weighed 48～67 kg, were randomly divided into 2 groups. In group A , all the patients received traditional continous interscalene brachial plexus block by using a 20-guage intravenous cannula fixed to the skin with a tape. In group B，all the blocks were performed by using a nerve stimulator and a insulated touhy needle system, then a special soft catheter was threaded through the needle and were secured tightly. Postoperatively, a compute-controlled infusion system were connected to provided pain relief. Results The need for IV narcotics supplementation was compared in two groups. The failure rate of postoperative analgesia was 23.3% in group A, it was significantly higher when compared with group B (P<0.05). In group B, all the patients were provided with successful pain relief. No statistically significant differences were noted in VAS, Ramsay scores and the frequency of PCA pressed between two groups after rejecting the group A patients failed to postoperative pain relief (P>0.05). Conclusions Interscalene brachial plexus block and postoperative analgesia using a nerve stimulator as guide and a continuous retention catheter insertion system provides a good way for pain relief after upper extremity surgery with good feasibility, ensured analgesia effects and little side effects.
【Key words】 nerve stimulator retention catheter brachial plexus block postoperative analgesia
臂丛神经阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法，且提供了良好的术中及术后镇痛。但临床上常规的盲探法单次给药除了有时出现阻滞不全外，更主要是由于受到局麻药作用时间的限制，患者在术后不久即不可避免地受到疼痛的困扰。术后给予阿片类药物患者恶心、呕吐发生率增加，且有呼吸抑制的危险；其他药物如非甾体类抗炎药等则不能有效缓解疼痛。近年来国内使用套管针行术中持续臂丛神经阻滞麻醉的报道较多，但用于术后镇痛的研究很少。本研究观察在神经刺激器定位下经斜角肌间沟留置导管用于持续臂丛神经阻滞及术后镇痛的临床效果和可行性，并与套管针法进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年5月至2004年4月ASAⅠ～Ⅱ级上肢手术患者60例，男48例，女12例；年龄21～58岁；体重48～67 kg。随机分为套管针组（A组）和留置导管组（B组），每组30例。所有患者术前30 min均肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。
1.2 麻醉和镇痛方法
患者入手术室后开放外周静脉，常规监测ECG、NBP和SpO2。常规消毒后去枕仰卧，头略后仰并转向对侧，在前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟与环状软骨水平交界处（相当于第六颈椎横突水平）作为穿刺点。A组患者用20G静脉穿刺套管针沿肌间沟向内向后并略向下进针，穿过筋膜有突破感后再进针少许，有异感出现后向足端留置2cm左右。B组患者在此点将周围神经刺激器（N-T Ⅱ型神经刺激器 / HDC，美国）的正极通过一电极连于患者胸骨区皮肤，负极与绝缘穿刺针（Tuohy针18G，51mm / HDC，美国）连接。针尖进入皮肤后，周围神经刺激器1.5mA/0.1ms，频率1Hz的输出电流刺激，观察上肢的运动反应，一旦反应出现则逐渐减低电流强度至＜0.5mA，仍有合适的运动反应后置入专用的柔软导管，并将固定翼缝合在皮肤上。两组患者经留置管回抽无血液和脑脊液后注入0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液20ml。20min后根据术中镇痛情况酌情静脉给予度冷丁40mg/次。
手术结束后两组患者均连接一电子镇痛泵行持续术后臂丛神经阻滞镇痛，内含0.125%布比卡因+芬太尼（2μg/ml），LCP模式，首次负荷量4ml，持续输注量2ml/h，单次按压给药1.5ml/次，锁定时间30min。
1.3 观察和记录指标
（1）记录各组患者术中所需辅助用药的例数，用药次数和用量；（2）术后48h内留置套管针和导管扭曲、梗阻或脱出导致患者自控镇痛（PCA）失败的发生率；（3）采用视觉模拟疼痛评分标准（VAS）对两组患者术后2、4、8、24和48h的疼痛程度进行评估：0分无痛，＜4分轻度疼痛，5～6分中度疼痛，＞7分重度疼痛，10分剧痛；（4）患者在术后各时间的Ramsay镇静评分［１］：1分为焦虑，躁动，烦躁；2分合作，有定向力，安静；3分只对指令作出反应；4分入睡，但对刺激反应敏捷；5分入睡，对刺激反应缓慢；6分不能唤醒。（5）术后各段时间PCA泵按压次数；（6）术后不良反应为恶心、呕吐，皮肤瘙痒，穿刺点红肿、感染等。
1.4 统计学处理
采用SAS 8.0软件包，计量资料用均数(x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以χ2检验。
2 结果
A组术中需辅助用药5例，B组2例，均予静脉杜冷丁40mg/例次，但无统计学差异（P>0.05）。A组患者术后8～24h期间有4例因套管针扭曲梗阻，1例套管针脱出，24～48h期间又各有1例因套管针扭曲梗阻和脱出导致术后镇痛失败，实际应用PCA至术后48h的患者为23例，术后镇痛失败率达23.3%；B组患者无导管梗阻或脱出。两组所有患者术后2、4、8h VAS、Ramsay评分和PCA按压次数见表1、2；A组剔除8～24h和24～48h两个时间段因套管针梗阻和脱出致镇痛失败的患者后，两组患者VAS、Ramsay评分和PCA按压次数见表3。术后24h内A组1例、B组2例患者诉有恶心感，未予特殊处理自行好转；两组患者均未见呕吐、皮肤瘙痒、局部红肿、感染等不良反应发生。表1 两组患者术后各时点VAS和Ramsay评分(略）表2 两组患者术后PCA按压次数(略）表3 两组患者8～48h实际VAS、Ramsay评分和按压次数（略）
3 讨论
本研究结果显示，经斜角肌间沟留置导管用于臂丛神经阻滞术后镇痛的临床效果与套管针法相同，但前者由于采用了特制导管和固定翼，术后不易发生梗阻或脱出，相比之下，静脉穿刺用套管针存在壁薄、韧性差、难于固定等缺点，术后因套管针扭曲梗阻或脱出导致镇痛失败的发生率较高，因此，并不很适合用于持续留置术后镇痛用。这也与其他学者的研究结果相类似［２］。
周围神经刺激器已广泛应用于区域神经阻滞，应用周围神经刺激器能显著提高神经阻滞的成功率［３］。传统臂丛神经阻滞是一种盲探式操作，成功与否与麻醉医师的经验等多种因素有关，而周围神经刺激器可产生客观可见的肌肉运动反应，即使在局部定位困难或患者不合作时仍能有效应用，成功率较高。本研究中使用套管针法组术中需辅助合用镇痛药的患者5例，多于使用周围神经刺激器定位的导管组患者（2例），但差异无显著性，考虑原因可能为：（1）患者一般情况较好，意识清晰，合作良好，在此种条件下，传统盲探阻滞法和周围神经刺激器法间的差异较小，因此，为获得统计学差异需增加样本量；（2）肌间沟法对上肢桡侧和肩部阻滞较好，而对上肢尺侧阻滞稍差。
持续外周神经阻滞是一种可供选择的提供术后长时间镇痛的麻醉技术，它降低术后阿片类镇痛药的需要及减少麻醉药的副作用，对于上肢手术后疼痛特别有效［４］，但有时经肌间沟置管是相当困难和费时的，因此，Kopacz等［５］认为它将不会是一种常规操作。尽管未对两组患者置管时间进行比较，但作者发现经Touhy针肌间沟置管操作简便省时，即使是初学者也易于掌握，一次置管成功率高。Denny等［６］也认为经Touhy针肌间沟置管是相当成功的，失败率仅为1/19，且置管所需时间随操作者经验的增加而减少。
本研究结果显示，使用一种专门的持续导管留置系统和一个可移动的便携式镇痛泵，使得今后上肢手术后患者自控区域镇痛（PCRA）技术的常规应用成为可能。国外对于PCRA的应用报道较多，认为PCRA在治疗术后疼痛和减少住院停留时间等方面具有很强的优越性，并可以在家庭中应用而无需住院，特别适合于急症患者［７～９］。在国内，PCRA技术仍处在探索阶段，需进行进一步的临床研究。
总之，在周围神经刺激器精确引导下经斜角肌间沟导管留置行臂丛神经阻滞和持续术后镇痛是一种可行性好、镇痛效果确切、不良反应少的方法。
【】
1 Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ, 1974， 2: 656～659.
2 段宝霖. 套管针在肌间沟阻滞法中应用体会. 中华医学写作杂志，2000，7：1365～1366.
3 蒋茹，许灿然，杭燕南，等. 周围神经刺激器用于臂丛神经阻滞的疗效观察. 临床麻醉学杂志，2000，16：625～626.
4 Borgeat A, Tewes E, Biasca N, et al. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA. Br J Anaesth, 1998， 81: 603～605.
5 Kopacz DJ, Neal JM. Regional anesthesia and pain medicine: residency training - the year 2000. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2002， 27: 9～14.
6 Denny NM, Barber N, Sildown DJ. Evaluation of an insulated Tuohy needle system for the placement of interscalene brachial plexus catheters. Anaesthesia, 2003， 58: 554～557.
7 Klein SM, Grant SA, Greengrass RA, et al. Interscalene brachial plexus block with a continuous catheter insertion system and a disposable infusion pump. Anesth Analg, 2000， 91: 1473～1478.
8 Rawal N, Allvin R, Axelsson K, et al. Patient-controlled regional nalgesia (PCRA) at home: controlled comparison between bupivacaine and ropivacaine brachial plexus analgesia. Anesthesiology, 2002， 96: 1290～1296.
9 Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, et al. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg, 2003， 96: 1089～1095.
