瑞芬太尼 芬太尼及瑞芬太尼复合全麻的对照研究
作者：周清河 肖旺频 姚明 安尔丹 杜炎芳
【摘要】 目的 对比研究瑞芬太尼、芬太尼复合瑞芬太尼在全麻术中应用的可行性和有效性。 方法 ASAⅠ～Ⅱ级腹部胃肠道手术患者60例随机分为三组: F、R组和RF组,每组20例。F组血浆靶控芬太尼术中镇痛，芬太尼血浆靶浓度根据手术刺激调整，手术结束前半小时停止；R组用瑞芬太尼替代芬太尼；RF组瑞芬太尼复合芬太尼，胃肠道吻合操作完成前主要由芬太尼维持镇痛，其后主要由瑞芬太尼维持镇痛。 结果 R组诱导时发生呛咳、肌肉强直、心动过缓均比其余两组多。R组苏醒期MAP和HR与其余两组相比明显增高（P<0.05）。苏醒期R组发生躁动、高血压、心动过速均比其余两组增多明显。与F组相比，R和RF组拔管时间、出恢复室时间明显缩短（P<0.05）。RF组瑞芬太尼用量与R组相比明显减少（P<0.05），RF组芬太尼用量与F组相比明显减少（P<0.05）。R、RF组的拔管后即刻、离开PACU、拔管后 1h OAA/S 评分明显比F组高（P<0.05）。RF组患者拔管后即刻、离开PACU时疼痛评分与R组相比，差异显著（P<0.05）。 结论 三种麻醉方法术中均能提供良好的镇痛，满足手术要求。但瑞芬太尼联合芬太尼既能提供完善的镇痛，维持术中血流动力学平稳，术毕又能苏醒迅速且苏醒质量高。
【关键词】 芬太尼 瑞芬太尼 全身麻醉 靶控输注
【Abstract】 Objective To make a comparative study on the feasibility and validity of using remifentanil、fentanyl and remifentanil in general anaesthesia. Methods 60 ASA classⅠ～Ⅱpatients undergoing abdomen operations were randomly divided into three groups： group F、group R and group RF with 20 cases in each group. In group F, analgesia was induced and maintained with TCI fentanyl. The target plasma concentration of fentanyl was adjusted based on operation stimulation and stoppet at 30min before the end of surgery. In Group R,fentanyl was replaced by remifentanil. In Group RF, analgesia was induced and maintained with TCI remifentanil-fentanyl , analgesia was maintained with fentanyl before gastrointestinal tract anastomosis and with remifentanil afterwards. Results The occurrence of cough、muscle twitch、bradycardia in group R were more than other two groups during inducement. MAP and HR in group R were significantly higher than other two groups during recovery from anesthesia（P<0.05）.The occurrence of fidget、hypertension、tachycardia were more than other two groups during recovery from anesthesia（P<0.05）.The duration from termination of anesthesia to trachea extubation and the stay in PACU was significantly shorter in group R and group RF than in group F（P<0.05）.The quantity of remifentanil used in group RF was significantly lower than in group R and the quantity of fentanyl used in group RF was significantly lower than in group F（P<0.05）.The OAA/S scores were significantly greater in group R and group RF than in group F at the time point of trachea extubation、leaving PACU and 1h after trachea extubation（P<0.05）．The ache scores in group R were greater than in group RF at the time point of trachea extubation and leaving PACU.Conclusions Three methods can all provide perfect acesodyne and match operations. Anaesthesia with TCI remifentanil and fentanyl not only can provide perfect acesodyne、maintain steady circulation but also can have a faster recovery from general anaesthesia with better quality than other two methods.
【Key words】 fentanyl remifentanil general anesthesia target controlled infusion(TCI)
2004年6月至2005年6月，作者选择60例患者，采用同时血浆靶控输注芬太尼和瑞芬太尼进行复合全麻,并与血浆靶控输注瑞芬太尼、芬太尼进行对比，观察术中血流动力学改变、麻醉苏醒情况等,为临床联合用药提供。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅠ～Ⅱ级,在全麻下行胃肠道手术患者60例,其中胃癌根治术27例，直肠癌根治术33例，年龄51～65岁。随机分为三组: 芬太尼组（F 组）、瑞芬太尼组（R组）、芬太尼复合瑞芬太尼组（RF组）,每组20例。有精神、神经疾病、长期服用阿片类药物、严重肝、肾功能异常及心血管疾病者剔除。
1.2 麻醉方法
患者术前30min常规肌注东莨菪碱0.3mg，入手术室后于左前臂建立通畅输液通道,于诱导前预充平衡液8 ml/ kg，所有患者行桡动脉穿刺直接测压。靶控输注时连接SLGOTCI系统，芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚分别采用Shafer、Minto和Marsh药代动力学模型。麻醉诱导时 F 组静注咪唑安定0.06mg/kg，血浆靶浓度芬太尼4ng/ ml、丙泊酚1μg/ ml，待患者入睡后静注维库溴铵辅助气管插管，行机械控制呼吸。机控呼吸频率12 次/ min ,潮气量8～10 ml/ kg, PetCO2维持在35～40 mmHg，术中芬太尼血浆靶浓度根据手术刺激调整1～4ng/ ml，手术结束前半小时停止，丙泊酚1μg/ ml维持至手术结束，用维库溴铵维持肌松，手术结束前半小时停止静注；R组用瑞芬太尼替代芬太尼，血浆靶浓度4ng/ ml进行诱导，术中瑞芬太尼血浆靶浓度根据手术刺激调整1～4ng/ ml，手术结束时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚；RF组用芬太尼2ng/ ml、瑞芬太尼2ng/ ml血浆靶控输注诱导，丙泊酚用法同F组。胃肠道吻合操作完成前主要由芬太尼维持镇痛，血浆靶浓度为2～4ng/ ml，此后芬太尼血浆靶浓度调整到镇痛浓度0.67ng/ ml直至拔除气管导管，主要由瑞芬太尼维持镇痛，血浆靶浓度为1～3ng/ ml，手术结束时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚。
手术结束后以镇静/警觉评分(OAA/S 评分)标准判定患者意识状态：对正常语调呼名反应快，语音及面部表情正常，无眼睑下垂，评5分；对正常语调呼名反应冷淡，语音稍慢或含糊，面部表情稍微放松，眼睛凝视或眼睑轻度下垂，评4分；仅对大声或反复呼名有反应，语音不清或明显变慢，面部表情明显放松，眼睛凝视或眼睑明显下垂，评3分；仅对推动有反应，语音吐字不清，评2分；对推动无反应，评1分。伤口疼痛评分依据WHO标准和术后患者临床表现分4级：患者咳嗽时伤口无痛，为0级；咳嗽时伤口轻度疼痛、可忍受，为1级；患者怕咳嗽、中度疼痛，为2级；患者感持续的剧烈疼痛、需镇痛药，为3级。 同时监测心电图（ECG）, 指脉搏氧饱和度（SpO2）,收缩压（SBP）,平均动脉压（MAP）,舒张压（DBP），呼气末CO2分压（PetCO2）。
1.3 观察指标
观察记录全麻诱导插管后1min、苏醒期HR和MAP变化、并记录术毕停药后患者拔管时间、从拔管后到完全恢复时间、麻醉时间及各阿片类麻醉药用量，观察患者拔管后即刻、离开恢复室时、拔管后1h和3h的意识状态和伤口疼痛程度。术后24h内随访患者术中知晓等情况。
1.4 统计学处理
各项指标以均值±标准差（x±s）表示，所有资料采用SPSS 10.0软件。计量资料用方差分析和配对t、χ2 检验，疼痛评分采用Ridit分析。
2 结果
三组患者的年龄、体重、性别比及麻醉时间差异无显著性（P>0.05）。三组患者OAA/S 评分见表1。三组患者拔管后即刻、离开PACU时疼痛评分见表2。三组患者麻醉诱导、术中用药量和苏醒时情况见表3。R组诱导时发生呛咳、肌肉强直、心动过缓均比其余两组多。苏醒期R组发生躁动、高血压、心动过速均比其余两组增多明显。三组患者麻醉过程中循环系统资料见表4。表1 三组患者术后OAA/S 评分(略)表3 三组患者苏醒和麻醉药物用量情况略)表4 三组患者麻醉中HR和MAP的变化 （略）
3 讨论
靶控输注(target-controlled infusion，TCI)是静脉麻醉给药方法的重要改进，它以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标药物血浆或效应浓度来控制麻醉深度，使静脉麻醉的调控更为方便精确。本试验选择芬太尼复合瑞芬太尼进行靶控输注。两种药物均为阿片类激动剂，均具有很强的镇痛作用，同时应用具有协同相加作用。芬太尼主要通过肝、肾代谢，而瑞芬太尼是通过血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，故两药代谢、消除互不影响；两者合用会减少芬太尼和瑞芬太尼的各自用量，同时减少芬太尼的体内蓄积，加快苏醒，对肝、肾功能较差者尤为有利。而瑞芬太尼由于其清除快、持续输注半衰期不变和长时间输注无蓄积、不影响术后苏醒的特点［1］，术毕患者清醒快，但立即会感到疼痛。由于芬太尼的药代动力学特点，会对术毕苏醒有一定影响。
本试验选择胃肠道手术患者，此类手术以老年患者多，肝、肾功能均有不同程度退化，且手术时间较长，能更好突出芬太尼、瑞芬太尼合用的优点。瑞芬太尼组诱导时出现8例心动过缓、5例呛咳，同时血压也比术前下降明显，循环不够稳定，有16例患者出现高血压、17例心动过速，心血管活性药物使用几率明显增加，容易出现心脑血管意外。瑞芬太尼复合芬太尼组循环相对平稳，也减少了因疼痛引起的躁动、高血压和心动过速等并发症。
芬太尼血浆与效应室的平衡速度较其它短效阿片类药慢，其t1/2 由Keo为（6.4±1.3）min。芬太尼组以4ng/ml血浆靶控诱导时，效应室达到该浓度需要时间较长（约13min），若要加快芬太尼血浆与效应室的平衡速度，可加大诱导时的血浆靶浓度，缩短诱导时间。芬太尼与瑞芬太尼在临床上具有相似的效价，镇痛作用相似［2］，故诱导时采用两药芬太尼与瑞芬太尼复合诱导，比单用芬太尼组达到插管必须的麻醉深度更快。芬太尼与瑞芬太尼复合组在胃肠吻合操作完成前主要用芬太尼来维持镇痛，但一般不超过4ng/ml 以免总用量过大影响术后恢复，其后主要通过瑞芬太尼维持镇痛，同时芬太尼血浆靶控浓度调至最低有效镇痛浓度，以使手术结束时芬太尼血浆浓度下降到最低有效镇痛浓度。本试验设定的最低有效镇痛浓度为0.67ng/ml，报道芬太尼的血浆浓度达到0.67ng/ml时可以提供很好的镇痛而且对呼吸和神志基本无影响［3］。在患者出恢复室时接PCIA，以减轻患者痛苦。
本实验应用了咪唑安定复合异丙酚镇静。咪唑安定可以改变异丙酚药代动力学，使其效应室浓度下降50%［4］。芬太尼和瑞芬太尼在催眠方面也有协同作用，芬太尼3ng/ml可使50%的患者意识消失的异丙酚血浆浓度减少40%。故本实验血浆靶控输注浓度设定的数值比文献报道的要低，为1.0～1.5μg /ml，术后随访无1例出现术中知晓。
【文献】
1 Reves JG. Educatoinal considerations for the clinical introduction and use of remifentanil. Anesth Analg,1999,89:4～6.
2 吴新民，叶铁虎，岳云，等. 国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价. 中华麻醉学杂志，2003，23：245～246.
3 DPJ，Finkel JC,Orr RJ,et al. A randomized,double-blinded study of remifentanil versus fentanyl for tonsillectomy and adenoidectomy surgery in pediatric ambulatory surgical patients. Anesth Analg, 2000,90:863～871.
4 Vinik HR,Bradley EL Jr,Kissin I.Triple anestheticcombination: propofol-midazolam-alfentanil. Anesth Analg,1994,78:354～358.
