腹主动脉瘤腔内隔绝术后神经缺血性损伤

              作者：祝慧鹏 周艺琳 郭劝民 王德华 景在平 冯翔  

　腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）腔内隔绝术（endovascular graft exclusion, EVGE）后神经缺血性损伤是一种较罕见的并发症，1997年3月至2005年10月共实施AAA腔内隔绝术186例(作者在上海二军大长海血管外科进修)，术后1例发生神经缺血性损伤，作者拟对其发生原因和防治措施做初步探讨，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　患者  女；65岁。突发上腹部及腰背部剧裂疼痛2d，既往有高血压、冠心病史20年，有糖尿病史。B超检查发现腹主动脉瘤，予MRA显示：腹主动脉中下段不规则瘤样扩张并略成角，累及双侧髂总动脉，动脉瘤上缘距左肾动脉开口2.9cm，瘤颈直径1.9cm，瘤体长10.1cm，最大直径7.0cm，瘤体前壁有明显附壁血栓，受累的左、右侧髂总动脉直径分别为1.5cm，最大直径1.7cm。体检：P 85次/min，BP 180/90mmHg，脐周可扪及搏动性肿块6cm×5cm。入院后给予降压、控制血糖及镇静止痛，病情稳定后3周，考虑行腹主动脉瘤腔内隔绝术。

　　1.2  手术方法 

　　患者于2005年12月27日在接受全麻下腹主动脉瘤腔内隔绝术，经腹股沟切口显露双侧髂外动脉，选用Talent分叉型移植物，移植物主体规格为26-14-145mm，短肢规格为14-80mm，移植物准确定位后顺利释放，再次造影显示腹主动脉瘤被完全隔绝，无内漏，双侧肾动脉、髂内动脉通畅。手术顺利，耗时150min，失血200ml，透视15min，使用造影剂72ml。

　　1.3  手术后并发症及处理

　　患者术后翌晨从ICU病房转回，生命体征平稳，切口愈合好。在术后第2～6天因血小板下降4次输血小板悬液，10U/次。术后第3天主诉双侧股部酸痛不适、乏力，右侧明显，伴右侧屈髋位。请神经内科会诊，体检：左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，病理征阴性，右侧膝腱反射较左侧略有减弱，伸膝、屈髋力量尚好，股内收肌群、臀中、臀小股力量尚可。行肌电图检查提示双侧腓总神经、胫神经、H反射传导速度均减慢，双侧股神经未能引出动作电位。予弥可保0.5mg肌肉注射，隔日1次，地巴唑10mg 3/d，并辅以高压氧治疗和股四头肌功能锻炼。治疗2个月后患者股部疼痛、乏力逐步缓解，无明显功能障碍。复查下肢肌电图显示双侧股神经仍未引出动作电位，双侧腓总神经、胫神经、H反射传导速度减慢，于前次肌电图相比无显著改善。在术后2周时行腹主动脉CTA检查提示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，移植物位置、形态良好，无内漏，移植物外瘤腔内充满血液，双侧肾动脉、髂内动脉通畅。

　　2  讨论

　　2.1  腹主动脉瘤腔内隔绝术中发生下肢神经损伤的原因 

　　本例患者术后出现双下肢酸痛、肌力减退，并经肌电图证实有双下肢股神经和坐骨神经的损伤，因为腔内手术对位于后腹膜后方的腰丛和骶丛神经根无直接干扰，在做腹股沟切口时也明确未损伤股神经，手术时间不长，对腓总神经等也无压迫损伤，因此可排除对股神经、坐骨神经各个平面的机械性损伤因素，而唯一可能的损伤因素是腰动脉被封闭后的脊髓或神经根的缺血性损伤。腹主动脉瘤术后神经缺血性损伤是一种非常罕见的并发症，因此在传统开放手术中腰动脉缝扎而不需重建。腹主动脉瘤腔内隔绝术后瘤腔完全血栓闭塞，与传统手术中腰动脉缝扎的结果相仿，但在该手术开展10余年来也少有提及术后神经缺血性损伤［１］。在主动脉重建手术中发生脊髓的缺血性损伤是由脊髓的血供特点决定的。脊髓的滋养动脉主要有脊髓前、后动脉，形成血管链。脊髓前、后动脉起始部分口径均很小，随下行而逐渐增大，沿途有许多根动脉（营养动脉）沿神经根加入。这些根动脉属于节间动脉，即来自椎动脉、颈深动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰动脉和骶动脉的脊支，随相应脊神经进入椎间孔。脊髓前动脉在第4胸髓节及第1腰髓节较细，造成脊髓血供的节段性。腰段脊髓（L1平面以下）血供主要来源于腰动脉。因此腹主动脉瘤术中缝扎或封闭腰动脉后腰段脊髓血供减少，如果脊髓动脉的侧枝较少则可能发生脊髓缺血性损伤，严重者可出现截瘫。本例患者的症状主要表现为股神经和坐骨神经的损伤，以股神经损伤症状较明显，而未出现截瘫的症状，股神经起源于L2～4，是腰丛的最大分支，坐骨神经起源于L4～5和S１～３是骶丛的最大分支，因此作者推论该患者的神经缺血性损伤可能只限于脊髓前脚的运动神经元和神经根。

　　2.2  预防及措施［２］

　　术后一旦发生脊髓缺血损伤，早期药物治疗可改善部分症状。目前临床疗效较确实，大剂量糖皮质激素，如甲基强的松龙，术后24h内开始给药可改善伤后脊髓血流和微血管灌注，从而促进脊髓缺血的改善；兴奋性氨基酸拮抗剂使平滑剂舒张，减轻受损血管的痉挛，改善脊髓缺血；兴奋性氨基酸拮抗剂可作用于谷氨酸等在神经组织病理损害过程中起作用的兴奋性神经递质的受体。其它还有清除和减少缺血后氧自由基生成的药物等。本例患者因损伤较轻，至术后第3天欲下床活动时才发现神经损伤症状，随后给予神经营养治疗和功能锻炼，治疗2个月后，虽然查肌电图神经功能无明显改善，但下肢疼痛缓解，运动功能基本恢复，因此，后期的神经营养和功能锻炼仍然是有效的治疗手段。

【文献】
  　　1 Kwok PC, Chung TC, Chong LC, et al. Neurologic injury after endovascular sdent-graft and bilateral interal ilial artery embollizatiom for imfyarenal abdominal aortil aneurysm. Jvasc interv Radiol, 2001,12(6):761～767.

　　2 景在平，冯翔. Stanrford B型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后截瘫的预防. 解放军医学杂志，2001，26(9):703～704.